برونشیولیت شایع‌ترین عفونت مجاری تنفسی تحتانی در شیرخواران است و یکی از مهم‌ترین دلایل بستری در سال اول زندگی به‌شمار می‌رود. مدیریت بالینی آن بیش از هر چیز بر تشخیص به‌موقع شدت بیماری و پرهیز از مداخلات غیرضروری استوار است؛ چرا که درمان‌های حمایتی هدفمند، نه داروهای متعدد، نتیجه را تعیین می‌کنند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
برونشیولیت عمدتاً شیرخواران زیر ۲ سال را درگیر می‌کند و اوج بروز آن در فصل سرد (آبان تا اسفند) است. ویروس سنسیشیال تنفسی (RSV) مسئول ۵۰ تا ۸۰ درصد موارد است. شیرخواران زیر ۶ ماه بیشترین بار بیماری را دارند. عوامل خطر برای سیر شدید شامل تولد زودرس، بیماری مزمن ریوی، بیماری قلبی مادرزادی، نقص ایمنی، تغذیه با شیر مصنوعی و ازدحام خانوار می‌شوند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
علاوه بر RSV، رینوویروس، متاپنوموویروس انسانی (hMPV)، آدنوویروس، پاراآنفلوانزا و اینفلوانزا از عوامل شایع هستند. التهاب موکوس برونشیول‌های انتهایی، نکروز اپیتلیوم مژک‌دار و انباشت ترشحات و دبری‌های سلولی به انسداد ناقص یا کامل مجاری کوچک منجر میشود. این فرایند تله‌گذاری هوا (air trapping)، آتلکتازی موضعی و اختلال تهویه-پرفیوژن (V/Q mismatch) را به‌دنبال دارد. در شیرخواران کوچک، به دلیل قطر ناچیز مجاری، همین میزان التهاب می‌تواند مقاومت تنفسی را چند برابر کند.
۳تظاهرات بالینی
بیماری با ۱ تا ۳ روز علائم عفونت فوقانی تنفسی (رینوره، سرفه خفیف، تب معمولاً زیر ۳۸.۵°C) شروع میشود و سپس به تاکی‌پنه، ویزینگ اکسپیراتوری، کراکل‌های اینسپیراتوری و رترکشن بین‌دنده‌ای یا زیرجناغی پیشرفت می‌کند. در موارد شدید آپنه، سیانوز پری‌اورال و لتارژی دیده میشود. تب بالاتر از ۳۹°C باید تردید به عفونت باکتریایی همزمان را برانگیزد.
نکته بالینی: در نوزادان زیر ۲ ماه، آپنه ممکن است اولین و تنها تظاهر برونشیولیت باشد، پیش از آنکه ویزینگ یا دیسترس آشکار ظاهر شود. هر نوزاد کوچک با آپنه بدون توضیح باید از این نظر ارزیابی گردد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بالینی است و بر اساس سن، فصل، سیر بیماری و معاینه انجام میشود. آزمون‌های تکمیلی انتخابی‌اند:
| آزمون | اندیکاسیون | نکته |
|---|---|---|
| رادیوگرافی قفسه سینه | دیسترس شدید، آپنه، سیر غیرمعمول | هایپراینفلاسیون ± آتلکتازی؛ رد ادم ریوی یا پنومونی لوبار |
| پالس‌اکسیمتری (SpO₂) | همه بیماران | هدف ≥ ۹۲٪ در اغلب گایدلاین‌ها |
| پانل ویروسی (PCR یا آنتی‌ژن سریع) | بستری، نوزاد با نقص ایمنی | برای کنترل عفونت بیمارستانی، نه تصمیم درمانی |
| CBC و CRP | تب بالا یا سیر مشکوک | رد باکتریمی یا سپسیس همراه |
| گاز خون شریانی (ABG) | خستگی تنفسی، لتارژی، SpO₂ مداوم < ۹۰٪ | ارزیابی هایپرکاپنی و اسیدوز تنفسی |
۵تشخیص‌های افتراقی
- آسم اولین حمله: در کودک بالای ۱ سال با سابقه آتوپی یا زمینه خانوادگی
- پنومونی ویروسی یا باکتریایی: تب بالا، تاکی‌پنه نامتناسب، یافته فوکال ریوی
- نارسایی قلبی مادرزادی: ریتم گالوپ، هپاتومگالی، ادم محیطی
- آسپیراسیون مزمن: ناشی از ریفلاکس معدی-مروی یا اختلال بلع
- جسم خارجی برونشیال: شروع ناگهانی، ویزینگ یک‌طرفه
- کروپ یا اپیگلوتیت: استریدور غالب، بدون ویزینگ اکسپیراتوری
۶تدبیر درمانی
درمان اصلی حمایتی است. برونکودیلاتور، کورتیکواستروئید و آنتی‌بیوتیک در برونشیولیت معمول اندیکاسیون ندارند و استفاده روتین از آن‌ها توصیه نمی‌شود.
اقدامات پایه:
- اکسیژن برای SpO₂ < ۹۲٪ از طریق کانول بینی یا ماسک
- تغذیه با حجم کم و دفعات بیشتر؛ در صورت خطر آسپیراسیون، تغذیه از طریق لوله بینی-معدی
- هیدراسیون وریدی اگر تغذیه دهانی ناکافی باشد
- ساکشن ملایم ترشحات بینی پیش از تغذیه و اکسیژن‌درمانی
در موارد متوسط تا شدید:
- سرم سالین هایپرتونیک ۳٪ نبولایزر (۴ تا ۶ میلی‌لیتر هر ۶ ساعت): شواهد متوسط برای کاهش مدت بستری
- اکسیژن جریان بالا (HFNC): در دیسترس متوسط تا شدید، جایگزین مفید برای CPAP اولیه
- CPAP غیرتهاجمی یا تهویه مکانیکی: در هایپرکاپنی یا خستگی تنفسی پیشرفته
- پالیویزوماب: ایمونوپروفیلاکسی ماهانه برای گروه‌های پرخطر (نارس زیر ۲۹ هفته، بیماری مزمن ریوی، بیماری قلبی همودینامیک) — پیشگیری است، نه درمان.
۷عوارض و پیش‌آگهی
اغلب موارد در کمتر از ۱۰ تا ۱۴ روز بهبود کامل می‌یابند. اوتیت میانی حاد و پنومونی باکتریایی ثانویه از عوارض نسبتاً شایع هستند. کودکانی که برونشیولیت شدید RSV داشته‌اند، احتمال بیشتری برای ویزینگ راجعه و آسم در سال‌های بعد دارند؛ هرچند رابطه علّی این دو هنوز محل بحث است. مرگ‌ومیر در کودکان سالم نادر (کمتر از ۱٪) اما در نارس‌ها، نوزادان با بیماری زمینهای قلبی-ریوی یا نقص ایمنی به‌طور چشمگیری بالاتر است.