ترومبوفیلی به استعداد غیرطبیعی برای تشکیل لخته خون اطلاق می‌شود که از نقص در سازوکارهای ضدانعقادی ذاتی بدن ناشی می‌شود. این حالت در طیفی از بیماران مبتلا به ترومبوآمبولی وریدی (VTE) عودکننده، با سن آغاز زودرس، یا بدون عامل محرک مشخص دیده می‌شود. شناخت آن برای تعیین طول مدت ضدانعقاددرمانی و ارزیابی خطر ترومبوز در بستگان درجه اول اهمیت مستقیم بالینی دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
ترومبوفیلی به دو دسته ارثی و اکتسابی تقسیم می‌شود. شایع‌ترین نقص ارثی فاکتور V لیدن (Factor V Leiden) است که در ۳ تا ۸٪ جمعیت اروپایی دیده می‌شود و خطر DVT را ۴ تا ۸ برابر افزایش میدهد. جهش پروترومبین G20210A در ۱ تا ۳٪ جمعیت عمومی وجود دارد. کمبود پروتئین C، پروتئین S و آنتیترومبین نادرتر اما با خطر بالاتری همراه‌اند. سندرم آنتی‌فسفولیپید (APS) مهم‌ترین شکل اکتسابی محسوب می‌شود. VTE در کل جمعیت با شیوع ۱ تا ۲ مورد در ۱۰۰۰ نفر در سال رخ میدهد و ترومبوفیلی در بسیاری از موارد عودکننده نقش تعیین‌کننده دارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مثلث ویرشو — هیپرانعقادپذیری، اختلال جریان خون، و صدمه اندوتلیال — چارچوب پاتوفیزیولوژیک این اختلال را تشکیل میدهد. در نقایص ارثی، کمبود مهارکننده‌های طبیعی انعقاد (آنتیترومبین، پروتئین C/S) یا مقاومت به پروتئین C فعال در فاکتور V لیدن، تولید بیش‌ازحد ترومبین و تشکیل فیبرین را به دنبال دارد. در APS، آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید با هدف قرار دادن بتا-۲ گلیکوپروتئین I با مسیرهای ضدانعقادی اندوتلیوم و پلاکت‌ها تداخل میکنند.
۳تظاهرات بالینی
تظاهر اصلی ترومبوآمبولی وریدی — شامل ترومبوز وریدی عمقی (DVT) و آمبولی ریه (PE) — است. ترومبوز در مکانهای غیرمعمول (سینوسهای وریدی مغزی، وریدهای مزانتریک، وریدهای کبدی در سندرم بادـکیاری) باید شک بالینی را برانگیزد. در APS، ترومبوز شریانی (سکته مغزی، انفارکتوس میوکارد در جوانان) و از دست دادن مکرر بارداری نیز دیده می‌شود. ارزیابی ترومبوفیلی را در این موارد مد نظر قرار دهید: VTE زیر ۴۵ سال بدون عامل محرک، عود VTE، سابقه خانوادگی قوی، و ترومبوز در محل‌های غیرمعمول.
۴رویکرد تشخیصی و ورکآپ
ورکآپ باید حداقل ۳ ماه پس از رویداد حاد و پس از قطع ضدانعقادها انجام شود؛ زیرا هپارین فعالیت آنتیترومبین را تغییر میدهد، وارفارین پروتئین C/S را کاهش میدهد، و DOACها با آزمون لوپوس آنتیکواگولانت تداخل دارند. آزمایش‌های اصلی عبارتند از:
- ژنتیک: فاکتور V لیدن و جهش پروترومبین G20210A (آنالیز DNA)
- فعالیت عملکردی: آنتیترومبین، پروتئین C، پروتئین S آزاد
- پانل APS: لوپوس آنتیکواگولانت، آنتی‌کاردیولیپین IgG/IgM، آنتی‌بتا۲ گلیکوپروتئین I
- سایر: هوموسیستئین سرم، JAK2 V617F در ترومبوز احشایی
نکته بالینی: ورکآپ ترومبوفیلی را حین رویداد حاد یا تحت درمان با ضدانعقادها انجام ندهید — نتایج کاذب رایج‌اند و تصمیم درمانی را نباید به آزمایش ناقص متکی کرد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| حالت | نکته افتراقی |
|---|---|
| بدخیمی پنهان | VTE بدون محرک به‌ویژه بالای ۵۰ سال؛ غربالگری سرطان ضروری است |
| بیماری میلوپرولیفراتیو | ترومبوز احشایی + JAK2 V617F مثبت |
| هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه (PNH) | ترومبوز + سیتوپنی + همولیز |
| سندرم نفروتیک | کمبود اکتسابی آنتیترومبین از راه دفع ادراری |
| هیپرهوموسیستئینمی | ارثی (MTHFR) یا تغذیه‌ای (کمبود B12 یا فولات) |
۶تدبیر درمانی
در مرحله حاد، LMWH یا هپارین وریدی آغاز می‌شود و سپس به ضدانعقاد خوراکی منتقل می‌گردد. مدت درمان بر اساس نوع ترومبوفیلی و محرک‌بودن رویداد تعیین می‌شود:
- VTE با عامل محرک گذرا + ترومبوفیلی خفیف (هتروزیگوت فاکتور V لیدن): ۳ ماه
- VTE بدون محرک با ترومبوفیلی پرخطر (کمبود آنتیترومبین، هموزیگوت فاکتور V لیدن، APS): درمان نامحدود
- APS وریدی: وارفارین با هدف INR 2 تا 3؛ DOAC در APS سهگانه مثبت (triple-positive) توصیه نمی‌شود
- بارداری با ترومبوفیلی پرخطر: LMWH پروفیلاکتیک یا درمانی (وارفارین در بارداری منع مصرف دارد)؛ در APS، LMWH همراه با آسپرین کم‌دوز
در موقعیت‌های پرخطر (جراحی، بستری، بی‌حرکتی طولانی)، پروفیلاکسی مکانیکی و دارویی بر اساس درجه خطر بیمار تنظیم می‌شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عود VTE مهم‌ترین عارضه است و در نقایص پرخطر (کمبود آنتیترومبین، APS سهگانه مثبت) به بیش از ۱۵٪ در سال می‌رسد. سندرم پس‌ترومبوتیک در ۲۰ تا ۵۰٪ موارد DVT پروگزیمال ایجاد می‌شود و کیفیت زندگی را مختل می‌کند. هیپرتانسیون ریوی مزمن ترومبوآمبولیک (CTEPH) عارضه دیررس PE است. APS کاتاستروفیک نادر اما با مرگ‌ومیر بالا همراه است. در زنان مبتلا به APS، از دست دادن بارداری بدون درمان تا ۸۰٪ است که با LMWH و آسپرین کم‌دوز به زیر ۲۵٪ کاهش می‌یابد.