تنگی مجرای ادرار (urethral stricture) کاهش لومن مجرا به دنبال فیبروز پیشرونده لایه اسپانجیوز است که جریان ادرار خروجی را مختل میکند. این بیماری تقریباً منحصراً در مردان رخ میدهد و در صورت تشخیص و درمان دیرهنگام می‌تواند به عفونت‌های مکرر ادراری، هیدرونفروز و در نهایت نارسایی کلیه منجر شود. شناخت دقیق اتیولوژی، انتخاب صحیح ابزارهای تشخیصی و انطباق روش درمانی با مشخصات تنگی، پایه مدیریت موفق این بیماری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
تنگی مجرای ادرار در کشورهای توسعه‌یافته شیوعی حدود ۰.۶٪ در مردان بالغ دارد. دو گروه سنی بیشتر درگیر می‌شوند: مردان جوان و میانسال به دلیل ترومای خارجی و بیماری‌های مقاربتی، و مردان بالای ۵۵ سال به دلیل ابزارگذاری اورولوژیک و مداخلات پروستات. در مناطق با شیوع بالای بیماری‌های مقاربتی یا ترومای پرینئال، میزان بروز به‌مراتب بیشتر است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
آسیب به اپی‌تلیوم مجرا — صرف نظر از علت — التهاب و ترمیم ناقص را در پی دارد؛ فیبروبلاست‌ها کلاژن اضافه تولید می‌کنند و اسپانجیوفیبروزیس شکل می‌گیرد که لومن را تنگ و اتساع‌پذیری مجرا را از بین می‌برد. شایع‌ترین علل:
- لیکن اسکلروسوس (Lichen Sclerosus): علت التهابی اصلی مجرای قدامی؛ اغلب از مئاتوس و فوساناویکولار شروع می‌شود.
- ترومای خارجی: شکستگی لگن با گسیختگی مجرای خلفی، ضربه مستقیم پرینئال در ناحیه بولبار.
- ابزارگذاری: کاتتریزاسیون طولانی یا مکرر، سیستوسکوپی، TURP.
- عفونی: گونوره — اکنون کمتر شایع اما در مناطق با بار بالای بیماری مقاربتی همچنان مطرح.
- رادیوتراپی: تنگیهای طویل و دیررس در مجرای بولبار یا خلفی.
۳تظاهرات بالینی
بیمار معمولاً با ضعف جریان ادرار، هزیتانسی، جریان دوشاخه یا ناپیوسته، احساس تخلیه ناقص و نیاز به فشار شکمی برای دفع مراجعه میکند. عفونت مکرر ادراری، اپی‌دیدیمواورکیت راجعه یا پروستاتیت مقاوم به درمان نیز می‌توانند اولین نشانه باشند. در موارد پیشرفته، احتباس حاد ادراری رخ میدهد.
نکته بالینی: شدت علائم با درجه تنگی همبستگی مستقیم ندارد؛ تنگی که به‌تدریج شکل گرفته ممکن است تا مرحله احتباس کامل بی‌علامت بماند. هر ضعف جریان پیشرونده در مرد، حتی بدون درد یا سوزش، باید ارزیابی اورولوژیک را برانگیزد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
غیرتهاجمی:
- uroflowmetry (UFM): Qmax کمتر از ۱۰ mL/s نشانه انسداد خروجی؛ ابزار غربالگری اولیه اما غیراختصاصی.
- UA و کشت ادرار: رد یا شناسایی UTI همزمان.
تصویربرداری و تهاجمی:
- رتروگراد اورتروگرافی (RGU): روش انتخابی برای تعیین محل، طول و شدت تنگی — باید پیش از هر مداخله انجام شود.
- VCUG: ارزیابی همزمان مجرای خلفی و عملکرد مثانه.
- اورتروسکوپی: دیداری مستقیم از تنگی و ارزیابی بافت اطراف؛ ضروری پیش از اورتروپلاستی.
- سونواورتروگرافی (SUG): تخمین عمق اسپانجیوفیبروزیس در مراکز تخصصی.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی متمایز |
|---|---|
| هایپرپلازی خوش‌خیم پروستات (BPH) | سن بیشتر، PSA بالا، پروستات بزرگ در سونوگرافی، RGU طبیعی |
| انسداد گردن مثانه | تنگی در ناحیه گردن در VCUG، مجرا سالم |
| سرطان مجرا | خونریزی، توده لمس‌پذیر، بیوپسی تأییدی |
| دیسفانکشن کف لگن | تصویربرداری طبیعی، اختلال در EMG کف لگن |
| تنگی مئاتوس ایزوله | قابل رویت در معاینه فیزیکی، مجرای دیستال سالم |
۶تدبیر درمانی
احتباس حاد: کاتتریزاسیون احتیاطی در اولویت؛ در صورت شکست، سیستوستومی فوق‌عانه‌ای اقدام فوری است.
گزینه‌های اصلی براساس مشخصات تنگی:
- دیلاتاسیون مجرا: کم‌تهاجمی‌ترین روش، مناسب برای بیماران پرخطر جراحی؛ نرخ عود بالا (> ۵۰٪ در یک سال) — نباید به‌عنوان درمان قطعی تلقی شود.
- اورتروتومی داخلی با بینایی مستقیم (DVIU): ایده‌آل برای تنگیهای کوتاه (< ۱ cm) در مجرای بولبار؛ موفقیت اولیه ۷۰–۸۰٪ اما نرخ عود دیررس بالا. پس از دو بار شکست، اورتروپلاستی ارجح است.
- اورتروپلاستی (استاندارد طلایی): برای تنگیهای طویل، عودکننده یا ناشی از لیکن اسکلروسوس:
- آناستوموتیک: قطع بخش فیبروتیک و اتصال انتها به انتها — ایده‌آل برای تنگیهای کوتاه بولبار (< ۲ cm).
- گرافت موکوز باکال (BMG): انتخاب اول برای اکثر تنگیهای مجرای قدامی — پایدارترین نتایج بلندمدت را دارد.
- استنت مجرا: گزینه محدود برای تنگی بولبار در بیماران غیرقابل جراحی؛ عوارض دیررس چشمگیر.
نکته بالینی: در تنگی ناشی از لیکن اسکلروسوس، هرگونه گرافت پوستی ممنوع است — تنها موکوز باکال در این موارد نتایج پایدار دارد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
تنگی درمان‌نشده می‌تواند به عفونت‌های مکرر ادراری، اپی‌دیدیمواورکیت، پروستاتیت مزمن، فیستول ادراری، آبسه پری‌اورترال، دیورتیکول مجرا، هیدرونفروز و نارسایی کلیه منجر شود. اورتروپلاستی کمترین نرخ عود (۱۵–۲۰٪ در پنج سال) و بهترین پیامد از نظر کیفیت زندگی را دارد؛ DVIU و دیلاتاسیون نرخ عود به‌مراتب بالاتری دارند. پس از درمان، پایش با UFM در ماه‌های ۳، ۶ و ۱۲ و سپس سالانه به مدت ۵ سال توصیه می‌شود. تنگیهای ناشی از شکستگی لگن و رادیوتراپی اغلب طویلتر و صعب‌العلاج‌ترند.