خونریزی داخل مغزی (Intracerebral Hemorrhage) یکی از بحرانی‌ترین اورژانس‌های نورولوژیک است که مرگ‌ومیر ۳۰ روزه‌اش به ۴۰٪ می‌رسد و تنها یک‌پنجم بازماندگان به استقلال عملکردی کامل بازمی‌گردند. شناسایی سریع، کنترل دقیق فشار خون و معکوس‌سازی انعقادپذیری معیوب، ستون‌های درمان اولیه را تشکیل می‌دهند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
خونریزی داخل مغزی ۱۰ تا ۱۵٪ از کل سکته‌های مغزی را تشکیل میدهد و سالانه نزدیک به ۲ میلیون مورد در جهان ثبت میشود. بروز در دهه‌های ششم و هفتم زندگی به اوج می‌رسد و در مردان، جمعیت آسیایی و آفریقایی‌تبار بالاتر است. کنترل ناکافی فشار خون اصلی‌ترین عامل قابل اصلاح است؛ کاهش SBP به زیر ۱۳۰ mmHg شیوع رویداد اول ICH را تقریباً نصف می‌کند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
هایپرتانسیون مزمن مسئول ۵۰ تا ۶۰٪ موارد است و از طریق لیپوهیالینوز دیواره عروق کوچک نافذ، خونریزی را در پوتامن، تالاموس، پل مغزی و سربلوم ایجاد می‌کند. آنژیوپاتی آمیلوئید مغزی (CAA) علت غالب خونریزی لوبار در سالمندان بالای ۷۵ سال است و با میکروبلیدهای قشری در MRI شناسایی میشود. دیگر علل عبارتند از ضدانعقادها (وارفارین، NOACs)، ناهنجاری‌های عروقی (AVM، کاورنوم)، ترومبوز سینوس وریدی و مواد محرک نظیر کوکائین.
پس از خونریزی، هماتوم در ۳۰ تا ۳۸٪ موارد در ۲۴ ساعت اول گسترش می‌یابد و این گسترش، پیامد عصبی را به‌طور مستقل تعیین می‌کند؛ هر ۱ mL افزایش حجم با افت معنادار در پیامد کارکردی همراه است. ادم پری‌هماتوم از ساعت سوم شروع و در ۲۴ تا ۷۲ ساعت به اوج می‌رسد، فشار داخل‌جمجمه را بالا برده و خطر جابه‌جایی ساختارهای میانی (midline shift) و هرنیاسیون را ایجاد می‌کند.
۳تظاهرات بالینی
ICH اغلب در حین فعالیت و به‌صورت ناگهانی شروع میشود؛ برخلاف سکته ایسکمیک که ممکن است در خواب یا استراحت رخ دهد. تظاهرات اصلی:
- سردرد شدید ناگهانی در ۳۳ تا ۵۰٪ موارد
- نقص عصبی کانونی (همی‌پلژی، آفازی، دیسارتری) متناسب با محل هماتوم
- کاهش سطح هوشیاری از خواب‌آلودگی تا کما
- تهوع و استفراغ به‌عنوان نشانه افزایش فشار داخل‌جمجمه
- تشنج در بدو شروع (۶ تا ۸٪، بیشتر در خونریزی لوبار)
از نظر الگوی موضعی: خونریزی پوتامن → همی‌پلژی کنترالترال غالب؛ تالاموس → اختلال حسی و نگاه پایین‌رونده (downgaze palsy)؛ سربلوم → آتاکسی حاد، تهوع شدید، بدون همی‌پلژی و با خطر بالای فشار ساقه مغزی.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
CT اسکن بدون کنتراست ابزار اول و اجباری است؛ حساسیت آن در ساعات ابتدایی تقریباً ۱۰۰٪ است. MRI با سکوانس SWI برای شناسایی میکروبلیدهای قدیمی و CAA ارجح است. ورک‌آپ پایه:
| آزمایش / اقدام | هدف |
|---|---|
| CBC، PT/INR، aPTT | شناسایی کواگولوپاتی |
| BMP، گلوکز، کراتینین | پایش متابولیک و عملکرد کلیه |
| ECG، تروپونین | تشخیص آریتمی همراه یا استرس قلبی |
| توکسیکولوژی ادرار | رد مواد محرک |
| CTA یا MRA | رد ضایعه عروقی ساختاری |
نکته بالینی: در بیماران زیر ۴۵ سال، فاقد هایپرتانسیون شناختهشده یا با محل غیرمعمول هماتوم، CTA فوری اجباری است تا AVM، آنوریسم یا ترومبوز سینوس وریدی رد شود — تأخیر در این ارزیابی می‌تواند علت درمانپذیر را از دست بدهد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | ویژگی افتراقی کلیدی |
|---|---|
| سکته ایسکمیک با تبدیل هموراژیک | CT ابتدا هیپودنس یا نرمال، شروع با نقص ایسکمیک |
| خونریزی زیرعنکبوتیه (SAH) | سردرد رعدوآسا، خون در سیسترن‌های پایه |
| هماتوم ساب‌دورال (SDH) | تروما، خون لنتیکولار خارج پارانشیم |
| تومور با خونریزی | ادم وازوژنیک اطراف، سابقه بدخیمی یا کاهش وزن |
| آنسفالیت هموراژیک | تب، تغییر رفتار تدریجی، CSF التهابی |
۶تدبیر درمانی
الف. کنترل فشار خون: مطابق گایدلاین AHA/ASA 2022، در SBP بین ۱۵۰ تا ۲۲۰ mmHg هدف رساندن آن به زیر ۱۴۰ mmHg با داروی وریدی است. لابتالول (10–20 mg وریدی)، نیکاردیپین (5–15 mg/h انفوزیون) یا کلویدیپین (1–2 mg/h) انتخاب‌های رایج هستند.
ب. معکوس‌سازی انعقادپذیری معیوب:
- وارفارین: ویتامین K 10 mg وریدی + PCC چهارفاکتوری (هدف INR ≤1.4)
- دابیگاتران: ایداروسیزوماب 5 g وریدی
- مهارکننده‌های فاکتور Xa: آندکسانت آلفا
- هپارین: پروتامین سولفات متناسب با دوز
ج. مراقبت داخل‌جمجمه: سر تخت ۳۰ درجه، کنترل تب (هدف ≤37.5°C)، پرهیز از هیپوناترمی، مانیتول 1 g/kg یا سالین هایپرتونیک ۲۳.۴٪ در نشانه‌های هرنیاسیون.
د. مداخله جراحی: ایندیکاسیون‌های پذیرفته‌شده شامل خونریزی سربلوم بیش از ۳ cm با فشار ساقه مغزی و ICH لوبار سطحی در بیمار جوان با وضعیت رو به وخامت است. تکنیک‌های کم‌تهاجمی (MISTIE) در مطالعات فاز ۳ نتایج امیدوارکننده نشان داده‌اند.
ه. تشنج: پروفیلاکسی روتین توصیه نمیشود؛ در تشنج بالینی یا الگوی ictal در EEG، لوتیراستام 500 تا 1500 mg دوبار در روز انتخاب اول است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اصلی: گسترش هماتوم در ۲۴ ساعت اول، هیدروسفالی، هرنیاسیون، پنومونی آسپیراسیون، DVT و آمبولی ریوی. ICH Score ابزار استاندارد پیش‌آگهی است:
| معیار | امتیاز |
|---|---|
| GCS 3–4 | ۲ |
| GCS 5–12 | ۱ |
| حجم هماتوم ≥ 30 mL | ۱ |
| خونریزی داخل بطنی | ۱ |
| محل زیرتانتوریال | ۱ |
| سن ≥ 80 سال | ۱ |
نمره ۰ با مرگ‌ومیر ۳۰ روزه نزدیک به صفر، و نمره ۵ یا بالاتر با ۷۰ تا ۹۷٪ مرگ‌ومیر همراه است. اهداف مراقبت پیشرفته باید در ۴۸ تا ۷۲ ساعت اول و با مشارکت خانواده مستند شود.