خونریزی غیرطبیعی رحمی (AUB) یکی از شایع‌ترین شکایت‌های زنان در سنین باروری است و حدود یک‌سوم از مراجعات سرپایی به متخصص زنان را تشکیل می‌دهد. اهمیت بالینی آن نه‌تنها از بار آنمی و کاهش کیفیت زندگی، بلکه از احتمال بدخیمی پنهان آندومتر ناشی میشود؛ رویکرد سیستماتیک در تشخیص و درمان، کلید مدیریت صحیح این وضعیت است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع AUB در زنان سنین باروری حدود ۱۱ تا ۱۳ درصد تخمین زده میشود و اوج بروز آن در دهه چهارم و پنجم زندگی است. FIGO در سال ۲۰۱۱ سیستم طبقه‌بندی PALM-COEIN را معرفی کرد که علل را به دو دسته ساختاری (PALM) و غیرساختاری (COEIN) تقسیم می‌کند. این طبقه‌بندی جایگزین اصطلاحات مبهم پیشین شده و ارتباط بالینی دقیق‌تری را ممکن می‌سازد. AUB سالانه بار اقتصادی و اجتماعی قابل‌توجهی بر بیماران و سیستم سلامت تحمیل می‌کند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
علل ساختاری شامل پولیپ آندومتریال، آدنومیوز، لیومیوم و بدخیمی/هایپرپلازی آندومتر هستند. علل غیرساختاری عبارتند از: اختلالات انعقادی (از جمله بیماری فون ویلبراند)، اختلال تخمک‌گذاری، علل آندومتریال، یاتروژنیک (داروها یا IUD) و علل طبقه‌بندی‌نشده. اختلال تخمک‌گذاری — که در PCOS، هیپوتیروئیدی و هیپرپرولاکتینمی شایع است — با تشکیل آندومتر ضخیم‌شده بدون پوسته‌ریزی منظم، خونریزی نامنظم و گاه شدید ایجاد می‌کند. ضایعات ساختاری نیز از طریق اختلال در هموستاز موضعی و افزایش عروق‌زایی، سبب خونریزی بیش از حد طبیعی می‌شوند.
۳تظاهرات بالینی
الگوی خونریزی بر اساس چهار پارامتر ارزیابی میشود: فرکانس (پلی‌منوره یا الیگومنوره)، مدت (طولانی‌تر از ۷ روز)، حجم (منوراژی با تعریف کلاسیک >۸۰ mL در هر چرخه، گرچه ارزیابی ذهنی بالینی نیز معتبر است)، و زمان‌بندی (بین‌قاعدگی یا پس از مقاربت). خونریزی بین‌قاعدگی یا پس از مقاربت نیاز به بررسی علل دهانه رحم و آندومتر دارد. در پست‌منوپوز، هر خونریزی واژینال غیرطبیعی تلقی میشود تا خلاف آن ثابت شود. نشانه‌های آنمی (خستگی، تنگی نفس، تاکی‌کاردی) و میزان تأثیر بر فعالیت روزانه را باید به‌طور فعال ارزیابی کرد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ورک‌آپ پایه شامل موارد زیر است:
- آزمایش‌های خون: CBC، فریتین، TSH، پرولاکتین؛ در مشکوک به اختلال انعقادی: PT، aPTT و آنتی‌ژن فاکتور فون ویلبراند
- تصویربرداری: سونوگرافی ترانسواژینال به‌عنوان اولین و اغلب کافی‌ترین ابزار؛ MRI در موارد آدنومیوز یا لیومیوم‌های پیچیده
- ارزیابی حفره رحم: سونوهیستروگرافی (Saline Infusion Sonography) یا هیستروسکوپی در مشکوک به ضایعه داخل‌رحمی
- نمونهبرداری آندومتر: در زنان بالای ۴۵ سال یا در هر سنی با عوامل خطر بدخیمی (چاقی، دیابت، PCOS، سابقه خانوادگی)
نکته بالینی: در زنان زیر ۴۵ سال با AUB بدون پاسخ به درمان تجربی سه تا شش ماهه، نمونهبرداری آندومتر پیش از هر مداخله جراحی الزامی است؛ هایپرپلازی آتیپیک را نمی‌توان بر اساس علایم بالینی رد کرد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| علت | ویژگی کلیدی | ابزار تشخیص |
|---|---|---|
| لیومیوم رحم | فشار لگنی، رحم بزرگ و نامنظم | سونوگرافی، MRI |
| پولیپ آندومتر | خونریزی بین‌قاعدگی | سونوهیستروگرافی، هیستروسکوپی |
| آدنومیوز | دیسمنوره شدید، رحم نرم و بزرگ | MRI |
| هایپرپلازی/بدخیمی | سن >۴۵، چاقی، خونریزی پست‌منوپوز | نمونهبرداری آندومتر |
| بیماری فون ویلبراند | سابقه خانوادگی، منوراژی از نوجوانی | آزمون‌های انعقادی تخصصی |
| اختلال تخمک‌گذاری | الیگومنوره، هایپرآندروژنیسم (PCOS) | سونوگرافی، هورمون‌های جنسی |
۶تدبیر درمانی
درمان دارویی (خط اول):
- ترانگزامیک اسید ۱ g هر ۸ ساعت در روزهای خونریزی: در HMB بدون نیاز به پیشگیری از بارداری
- NSAIDs (ایبوپروفن ۴۰۰–۶۰۰ mg هر ۸ ساعت در روزهای خونریزی): کاهش حجم خونریزی تا ۳۵ درصد
- IUD لوونورژسترلدار (LNG-IUS 52 mg): مؤثرترین گزینه دارویی بلندمدت
- قرص‌های ترکیبی استروژن-پروژسترون یا پروژسترون خوراکی در موارد بدون منع مصرف
درمان جراحی:
- هیستروسکوپی با پولیپکتومی یا میومکتومی: برای ضایعات حفره رحم
- آبلاسیون آندومتر: در HMB بدون یافته ساختاری در زنانی که بارداری نمی‌خواهند
- هیسترکتومی: درمان قطعی در شکست درمان حفاظتی یا بدخیمی تأیید‌شده
۷عوارض و پیش‌آگهی
آنمی فقر آهن شایع‌ترین عارضه AUB مزمن است و در بسیاری از بیماران بدون تشخیص باقی می‌ماند. هایپرپلازی آندومتر آتیپیک در ۲۹ تا ۴۳ درصد موارد درمان‌نشده به کارسینوم آندومتر پیشرفت می‌کند، بنابراین تشخیص زودهنگام پیش‌آگهی را به‌طور اساسی بهبود می‌دهد. AUB با علل عملکردی مانند اختلال تخمک‌گذاری معمولاً به درمان دارویی پاسخ خوبی می‌دهد، در حالی که ضایعات ساختاری اغلب به مداخله جراحی نیاز دارند. پیگیری منظم برای سنجش پاسخ درمانی و رد بدخیمی پنهان، به‌ویژه در زنان با عوامل خطر، ضروری است.