سرترالین (Sertraline) یکی از پرتجویزترین داروهای روان‌پزشکی در جهان است که به گروه مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) تعلق دارد. این دارو به‌دلیل کارایی اثبات‌شده، تحمل‌پذیری نسبتاً مطلوب و طیف گسترده نشانه‌شناسی تأییدشده، جایگاه ویژه‌ای در فارماکوتراپی اختلالات خلقی و اضطرابی دارد.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
سرترالین از طریق مهار انتخابی پروتئین ناقل سروتونین (SERT/SLC6A4) در غشای پیش‌سیناپسی عمل می‌کند؛ این مکانیسم بازجذب سروتونین به نورون‌های پیش‌سیناپسی را مسدود کرده و غلظت آن را در شکاف سیناپسی افزایش میدهد. برخلاف ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای (TCA)، سرترالین فاقد اثر قابل‌توجه بر گیرنده‌های موسکارینی، آدرنرژیک، هیستامینرژیک و گابائرژیک است؛ از این رو عوارض آنتی‌کولینرژیک و آرام‌بخشی آن به مراتب کمتر است. نیمه‌عمر پلاسمایی حدود ۲۶ ساعت است و متابولیت فعال اصلی دارو (N-desmethylsertraline) نیمه‌عمری در حدود ۶۰ تا ۱۰۰ ساعت دارد. وضعیت تعادلی (steady-state) معمولاً پس از ۷ روز مصرف روزانه برقرار میشود. متابولیسم کبدی از طریق CYP2B6، CYP2C9، CYP2C19 و CYP3A4 است؛ سرترالین در دوزهای متعارف مهارکننده متوسط CYP2D6 نیز هست.
۲موارد مصرف
سرترالین برای موارد زیر تأیید شده است: افسردگی اساسی (MDD) در بزرگسالان، اختلال وسواس-اجبار (OCD) در بزرگسالان و کودکان ۶ سال به بالا، اختلال هراس (Panic Disorder)، اختلال استرس پس از تروما (PTSD)، اختلال اضطراب اجتماعی (SAD) و اختلال ناخوشی پیش از قاعدگی (PMDD). در خط اول درمان MDD، راهنماهای NICE، APA و WHO به‌دلیل نسبت مطلوب اثربخشی-ایمنی، سرترالین را در زمره گزینههای ترجیحی طبقه‌بندی می‌کنند. فراتر از نشانه‌های تأییدشده، شواهدی برای کاربرد در اختلال اضطراب فراگیر (GAD) و برخی اختلالات خوردن وجود دارد، هرچند تأیید رسمی برای این موارد ندارد. شروع اثر ضدافسردگی معمولاً پس از ۲ تا ۴ هفته آغاز میشود و ارزیابی کامل پاسخ درمانی باید پس از ۸ تا ۱۲ هفته صورت گیرد.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
سرترالین به شکل خوراکی (PO) در قرص‌های ۲۵، ۵۰ و ۱۰۰ mg و محلول خوراکی ۲۰ mg/mL در دسترس است. مصرف همراه یا بدون غذا مجاز است؛ با این حال مصرف همراه غذا زیست‌دسترس‌پذیری را تا حدودی افزایش داده و ناراحتی گوارشی را کاهش میدهد. جدول دوزهای متعارف برای بزرگسالان و کودکان به شرح زیر است:
| نشانه | دوز شروع | دامنه مؤثر | حداکثر دوز |
|---|---|---|---|
| MDD (بزرگسال) | 50 mg/day PO | 50–200 mg/day | 200 mg/day |
| OCD (بزرگسال) | 50 mg/day PO | 50–200 mg/day | 200 mg/day |
| Panic Disorder | 25 mg/day × ۱ هفته، سپس 50 mg/day | 50–200 mg/day | 200 mg/day |
| PTSD | 25 mg/day | 50–200 mg/day | 200 mg/day |
| SAD | 25 mg/day | 50–200 mg/day | 200 mg/day |
| PMDD | 50 mg/day (مستمر یا فاز لوتئال) | 50–150 mg/day | 150 mg/day |
| OCD کودکان ۶–۱۲ سال | 25 mg/day | تیتراسیون تدریجی | 200 mg/day |
| OCD نوجوانان ۱۳–۱۷ سال | 50 mg/day | تیتراسیون تدریجی | 200 mg/day |
در نارسایی کبدی خفیف تا متوسط، دوز باید به حداقل کاهش یابد و فواصل تجویز طولانی‌تر در نظر گرفته شود؛ در نارسایی شدید کبدی استفاده از سرترالین توصیه نمی‌شود. در نارسایی کلیوی تعدیل دوز معمول لازم نیست، اما در eGFR بسیار پایین باید از احتمال تجمع متابولیت‌ها آگاه بود. قطع دارو باید تدریجی (taper) باشد تا از نشانگان قطع دارو پیشگیری شود.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
مصرف همزمان با مهارکنندههای MAO (MAOI) — از جمله لینزولید (Linezolid) و متیلن‌بلوی IV — به‌دلیل خطر نشانگان سروتونینی کشنده کاملاً منع مصرف است؛ حداقل ۱۴ روز فاصله بین قطع MAOI و شروع سرترالین، و نیز ۱۴ روز پس از قطع سرترالین پیش از شروع MAOI، الزامی است. مصرف همزمان با پیموزید (Pimozide) به‌دلیل تمدید QT و افزایش غلظت پیموزید ممنوع است. حساسیت شناخته‌شده به سرترالین نیز موجب منع مصرف میشود.
هشدار جعبه سیاه FDA: خطر افزایش تفکر و رفتار خودکشی در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان جوان (تا ۲۴ سال) در هفته‌های اولیه درمان و پس از تغییر دوز وجود دارد؛ پایش نزدیک در این بازه الزامی است. در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی بدون پوشش تثبیت‌کنندهٔ خلق، سرترالین می‌تواند ماینیا یا هیپوماینیا را فعال کند. صرع، گلوکوم زاویه‌بسته، و استعداد به تمدید QT نیازمند احتیاط ویژه هستند.
در بارداری، استفاده در سه‌ماهه سوم با نشانگان سازگاری نوزادی (Neonatal Adaptation Syndrome) شامل نارسایی تنفسی گذرا، هیپوگلیسمی و تحریک‌پذیری، و در موارد نادر با فشار خون ریوی پایدار نوزاد (PPHN) همراه بوده است؛ تصمیم‌گیری باید بر اساس ترازسنجی خطر-فایده و در هماهنگی با روان‌پزشک باشد. در دوران شیردهی، غلظت سرترالین در شیر مادر پایین است و اغلب مراجع بالینی آن را با شیردهی سازگار می‌دانند؛ پایش نوزاد از نظر خواب‌آلودگی و تغذیه توصیه میشود.
۵عوارض جانبی
شایع‌ترین عوارض در هفته‌های اول درمان عبارتند از: تهوع، اسهال، دهان خشک، بی‌خوابی یا خواب‌آلودگی، سرگیجه، لرزش (tremor)، تعریق، خستگی و سردرد. بیشتر این عوارض با ادامه درمان کاهش می‌یابند. اختلال عملکرد جنسی — شامل تأخیر یا عدم ارگاسم، کاهش میل جنسی و تأخیر در انزال — از عوارض مزمن قابل‌توجهی است که پایبندی به درمان را تهدید می‌کند و آگاه‌سازی بیمار از ابتدا ضروری است. افزایش وزن متوسط در درمان طولانی‌مدت نیز مشاهده میشود.
عوارض جدی که نیازمند توجه فوری هستند: نشانگان سروتونینی (آژیتاسیون، هایپرترمی، میوکلونوس، اسهال شدید، بی‌ثباتی اتونومیک)؛ هیپوناترمی ناشی از SIADH (بهویژه در سالمندان)؛ خونریزی غیرطبیعی بهویژه گوارشی؛ تمدید QTc در دوزهای بالا؛ و فعال‌شدن ماینیا یا رفتار خودکشی.
۶تداخلات دارویی مهم
مهم‌ترین تداخل بالینی، مصرف همزمان با MAOI است که می‌تواند به نشانگان سروتونینی کشنده منجر شود. سایر داروهای سروتونرژیک — تریپتان‌ها، ترامادول، فنتانیل، لیتیوم، TCAها، دیگر SSRIها و SNRIها، و مکمل گل راعی (St. John's Wort) — در ترکیب با سرترالین خطر نشانگان سروتونینی را افزایش می‌دهند و باید با احتیاط تجویز شوند.
از آنجا که سرترالین مهارکننده متوسط CYP2D6 است، دوزهای بالاتر (≥۱۵۰ mg/day) سطح پلاسمایی داروهایی مانند ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای، برخی بتابلوکرها (متوپرولول)، ریسپریدون و آریپیپرازول را افزایش میدهد و نیاز به پایش یا تعدیل دوز این داروها وجود دارد. مصرف همزمان با وارفارین از طریق اثر ضدپلاکتی سرترالین می‌تواند INR را بالا ببرد؛ پایش INR در هفته‌های اولیه الزامی است. NSAIDs و آسپرین خطر خونریزی گوارشی را بهطور معناداری تشدید می‌کنند. سیمتیدین (Cimetidine) با مهار متابولیسم سرترالین، غلظت پلاسمایی آن را تا حدود ۵۰٪ افزایش میدهد.
۷نکات بالینی و پایش
نکته بالینی: نشانگان قطع دارو (Discontinuation Syndrome) پس از توقف ناگهانی، با اضطراب، تحریک‌پذیری، سرگیجه، پارستزی و احساس برق‌گرفتگی گذرا در سر (brain zaps) تظاهر می‌یابد و اغلب با عود افسردگی اشتباه میشود. افتراق کلیدی: نشانه‌های قطع ظرف ۲ تا ۴ روز پس از حذف دوز ظاهر می‌شوند و با از سرگرفتن دارو یا تیتراسیون تدریجی برطرف می‌شوند؛ در حالی که عود افسردگی دیرتر و تدریجی‌تر است.
پایش پاسخ درمانی در MDD باید در هفته‌های ۴ و ۸ با ابزارهای استاندارد (PHQ-9 یا HAM-D) صورت گیرد؛ عدم پاسخ پس از ۸ هفته در دوز کافی مستلزم بررسی مجدد تشخیص، ارتقاء دوز یا تغییر رژیم است. در بیماران سالمند یا مصرف‌کنندگان همزمان دیورتیک، سنجش سدیم پلاسمایی در هفته‌های اولیه توصیه میشود. در بیماران روی وارفارین یا DOACها، INR و علائم خونریزی باید بلافاصله پس از شروع سرترالین پیگیری شوند. مدت درمان در MDD حداقل ۶ ماه پس از بهبود کامل علائم، و در عود مکرر ۲ سال یا بیشتر توصیه میشود. در بیماران با سابقه اختلال دوقطبی که درمان ضدافسردگی اجتناب‌ناپذیر است، پوشش همزمان تثبیت‌کننده خلق ضروری است.