سندرم نفروتیک شایع‌ترین بیماری گلومرولی دوران کودکی است که با پروتئینوری شدید، هایپوآلبومینمی، ادم و هایپرلیپیدمی مشخص میشود. این سندرم در صورت مدیریت نادرست می‌تواند به عفونت‌های تهدیدکننده حیات، ترومبوآمبولی و آسیب کلیوی پیشرونده منجر شود. شناخت دقیق معیارهای تشخیصی و رویکرد گام‌به‌گام درمانی برای هر پزشکی که با کودکان سروکار دارد ضروری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بروز سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک در کودکان حدود ۲ تا ۷ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در سال است. پسران در سنین پیش‌دبستانی و دبستانی بیشتر مبتلا می‌شوند (نسبت تقریبی ۲:۱ در مقایسه با دختران) و اوج بروز در سنین ۲ تا ۸ سالگی دیده میشود. در این گروه سنی، بیش از ۸۰ درصد موارد مربوط به بیماری تغییرات حداقلی (Minimal Change Disease, MCD) هستند. موارد ثانویه در کودکان نادرند اما در سنین بزرگ‌تر و در مناطق اندمیک (مالاریا، هپاتیت B) شیوع بیشتری دارند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اختلال اصلی در سندرم نفروتیک اولیه، از دست رفتن انتخابی بار منفی غشای پایه گلومرولی است. در MCD، این اختلال با واسطه اختلال عملکرد سلول‌های T و ترشح فاکتورهای نفری‌ساز ایجاد میشود. پیامد مستقیم آن، نشت آلبومین به ادرار، کاهش فشار انکوتیک پلاسما و خروج مایع به فضای بینابینی است. هایپوولمی نسبی محور RAAS را فعال می‌کند و احتباس سدیم و ادم را تشدید می‌کند. در پاسخ به هایپوآلبومینمی، کبد لیپوپروتئین‌های بیشتری سنتز می‌کند که نتیجه آن هایپرلیپیدمی و لیپیدوری است. علل ثانویه شامل SLE، هپاتیت B و C، داروها (NSAID، لیتیوم) و نقص‌های ژنتیکی (جهش NPHS1 یا NPHS2) می‌شوند.
۳تظاهرات بالینی
تابلوی بالینی معمولاً با ادم پلک‌ها هنگام بیداری صبح آغاز میشود؛ خانواده این علامت را اغلب با آلرژی اشتباه می‌گیرند. با پیشرفت بیماری، ادم وابسته به وضعیت در اندام‌های تحتانی، آسیت، افیوژن پلور و در موارد شدید آنارسارک ظاهر میشود. ادرار کف‌دار نشانه پروتئینوری شدید و افزایش وزن ناگهانی از دیگر شکایات شایع هستند. در موارد هایپوولمی واقعی، درد شکم، تاکیکاردی، کاهش دیورز و کاهش فشار نبض دیده میشود.
نکته بالینی: تمایز هایپوولمی واقعی از اضافه‌بار مایع در سندرم نفروتیک اهمیت عملی بالایی دارد. وجود درد شکم، اندام‌های سرد، تاکیکاردی و آلبومین زیر ۱.۵ g/dL بیانگر هایپوولمی است؛ در این حالت تجویز فوروزماید بدون پشتیبانی آلبومین می‌تواند هایپوپرفیوژن کلیوی را تشدید کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بر اساس سه معیار است: پروتئینوری ≥ ۴۰ mg/m²/hr (یا نسبت پروتئین به کراتینین ادرار ≥ ۲ mg/mg یا ۳+ در دیپ‌استیک)، آلبومین سرم < 2.5 g/dL، و ادم بالینی. ورک‌آپ اولیه در جدول زیر آمده است:
| آزمون | هدف |
|---|---|
| آنالیز ادرار + نسبت Pr/Cr | تأیید پروتئینوری و پایش پاسخ |
| آلبومین و پروتئین تام سرم | تأیید هایپوآلبومینمی |
| پروفایل لیپید | بررسی هایپرلیپیدمی همراه |
| CBC، کراتینین، BUN، الکترولیت | عملکرد کلیه و ارزیابی کم‌خونی |
| C3، C4، ANA، anti-dsDNA | رد SLE (به‌ویژه دختران بالای ۸ سال) |
| سرولوژی HBV، HCV | رد موارد ثانویه |
| بیوپسی کلیه | SRNS، سن <۱ یا >۱۲ سال، یافته‌های آتیپیک |
بیوپسی در اولین تظاهر کودک ۱ تا ۱۲ ساله با تابلوی کلاسیک معمولاً اندیکاسیون ندارد.
۵تشخیص‌های افتراقی
در هر کودک با ادم منتشر، علل زیر باید رد شوند: نارسایی قلبی (تاکیکاردی، سومین صدای قلب، بزرگی کبد)، بیماری کبدی و سیروز (ایکتر، اسپایدر آنژیوما)، انتروپاتی همراه با از دست رفتن پروتئین (اسهال مزمن، سوءجذب)، و سوءتغذیه شدید. ادم موضعی یا یک‌طرفه بیشتر نشانه انسداد وریدی یا لنفادم است، نه سندرم نفروتیک.
۶تدبیر درمانی
خط اول: پردنیزولون ۶۰ mg/m²/روز (حداکثر ۶۰ mg) به مدت ۴ هفته، سپس ۴۰ mg/m² یک روز در میان به مدت ۴ هفته و قطع تدریجی طی ۴ هفته. پاسخ کامل با ناپدید شدن پروتئینوری (منفی یا ردپا در دیپ‌استیک) در سه روز متوالی تعریف میشود.
- SSNS (سندرم نفروتیک حساس به استروئید): در عود ساده همان پروتکل تکرار میشود. در عودهای مکرر یا وابستگی به استروئید، سیکلوفسفامید ۲ mg/kg/روز × ۸ هفته، لواموزیل یا مایکوفنولات مطرح می‌شوند.
- SRNS (مقاومت به استروئید): بیوپسی اندیکاسیون دارد؛ مهارکننده‌های کلسینورین (تاکرولیموس یا سیکلوسپورین) یا ریتوکسیماب زیر نظر نفرولوژیست اطفال.
- حمایتی: رژیم کم‌نمک، محدودیت مایع در ادم شدید؛ انفوزیون آلبومین ۲۰٪ (۰.۵–۱ g/kg) همراه فوروزماید IV در هایپوولمی علامتدار.
- پیشگیری از عفونت: واکسن پنوموکوک (PCV13 و PPSV23) ضروری است؛ پنی‌سیلین V پروفیلاکتیک در کودکان با نقص ایمنی شدید یا آسیت قابل توجه توصیه میشود.
۷عوارض و پیشآگهی
شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر، پریتونیت خودبه‌خودی (Spontaneous Bacterial Peritonitis) با منشأ پنوموکوک یا اشریشیا کلی و سپسیس است. ترومبوآمبولی به دلیل از دست رفتن آنتی‌ترومبین III در ادرار، افزایش فیبرینوژن و هموکانسانتراسیون خطر واقعی است. آسیب حاد کلیوی ناشی از هایپوولمی، هایپرتانسیون، و عوارض استروئیدهای طولانی‌مدت (اختلال رشد، پوکی استخوان، دیابت) از دیگر عوارض مهم هستند.
در MCD با پاسخ کامل به استروئید، پیشآگهی خوب است و اکثر کودکان تا بلوغ بهبود می‌یابند. SRNS به‌ویژه در FSGS در ۲۵ تا ۳۰ درصد موارد به بیماری مزمن کلیه پیشرفت می‌کند و نیاز به پیگیری بلندمدت نفرولوژیک دارد.