لغزش اپی‌فیز سر فمور (Slipped Capital Femoral Epiphysis — SCFE) شایع‌ترین اختلال مفصل ران در نوجوانان است که در آن سر فمور به‌علت ضعف صفحه رشد، نسبت به گردن فمور به‌سمت خلف‌داخلی جابه‌جا می‌شود. تشخیص دیر یا اشتباه، احتمال نکروز آواسکولار و آرتریت زودرس مفصل ران را به‌طرز چشمگیری افزایش می‌دهد؛ به‌همین دلیل هر نوجوان با درد مبهم کشاله ران، ران یا زانو باید تا رد قطعی این تشخیص از دید SCFE ارزیابی شود.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
SCFE بیشتر در سنین ۱۰ تا ۱۶ سال بروز می‌کند و پسران (نسبت تقریبی ۲:۱ به دختران) و افراد با اضافه‌وزن را بیشتر درگیر می‌کند. بروز سالانه حدود ۱۰ مورد در ۱۰۰٬۰۰۰ نوجوان تخمین زده می‌شود. در ۲۰ تا ۴۰ درصد موارد درگیری دوطرفه — نه لزوماً هم‌زمان — دیده می‌شود. بیماران مبتلا به اختلالات اندوکرین نظیر کم‌کاری تیروئید، کمبود هورمون رشد، هیپوگنادیسم، یا نارسایی مزمن کلیه، حتی در سنین خارج از محدوده کلاسیک نیز در معرض خطر قرار دارند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
صفحه رشد (فیزیس) پروگزیمال فمور در دوران بلوغ به‌دلیل تغییرات هورمونی و ساختاری، آسیب‌پذیرتر از نیروهای برشی می‌شود. در افراد چاق، بار مکانیکی بر فیزیس افزایش می‌یابد و این دو عامل با هم خطر لغزش را بالا می‌برند. بیماری‌های اندوکرین از طریق کاهش مقاومت غضروف فیزیس این آسیب‌پذیری را تشدید میکنند. نتیجه، جابه‌جایی تدریجی یا ناگهانی سر فمور به‌سمت خلف‌داخلی است که بدون مداخله با خطر بالای تخریب مفصل همراه است.
۳تظاهرات بالینی
بیمار معمولاً با لنگش و درد مبهم کشاله ران، ران داخلی، یا حتی زانو مراجعه می‌کند. درد ارجاعی به زانو بدون یافته موضعی، یک نشانه کلاسیک SCFE است که اغلب سبب تاخیر تشخیص می‌شود. در معاینه، پای مبتلا در استراحت در چرخش خارجی قرار می‌گیرد و چرخش داخلی محدود و دردناک است. علامت Drehmann مثبت است: در خم کردن پاسیو ران، پا به‌صورت خودکار به‌سمت چرخش خارجی می‌رود.
نکته بالینی: SCFE را به دو دسته پایدار (stable) — بیمار قادر به تحمل وزن با یا بدون کمک است — و ناپایدار (unstable) — بیمار حتی با کمک نمی‌تواند راه برود — تقسیم میکنند. SCFE ناپایدار خطر نکروز آواسکولار تا ۵۰٪ دارد و یک اورژانس ارتوپدی محسوب می‌شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
رادیوگرافی ساده (نمای AP لگن و نمای فراگ‌لگ لترال) برای تشخیص در اغلب موارد کافی است. نمای لترال برای آشکار کردن لغزش خلفی که ممکن است در AP مخفی بماند، ضروری است.
- خط Klein: در نمای AP، خطی که روی لبه فوقانی گردن فمور رسم می‌شود باید سر فمور را قطع کند؛ در SCFE سر پایین‌تر از این خط قرار می‌گیرد.
- درجه‌بندی لغزش: بر اساس زاویه جابه‌جایی به خفیف (< 30°)، متوسط (30–60°) و شدید (> 60°) طبقه‌بندی می‌شود.
در صورت شک بالینی بالا با رادیوگرافی منفی یا مبهم، MRI حساسترین روش برای شناسایی SCFE در مرحله پیشلغزش است. در بیماران خارج از سن کلاسیک، بررسی TSH، IGF-1 و کراتینین برای شناسایی علل زمینهای توصیه می‌شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | سن شایع | تفاوت کلیدی |
|---|---|---|
| بیماری Legg–Calvé–Perthes | ۴ تا ۸ سال | نکروز آواسکولار اولیه، سر فمور له‌شده در رادیوگرافی |
| آرتریت عفونی مفصل ران | هر سن | تب، CRP/ESR بالا، مفصل قفل‌شده در معاینه |
| کشیدگی عضلانی یا آسیب کشاله ران | نوجوانان فعال | ارتباط با تروما یا فعالیت، رادیوگرافی طبیعی |
| سینوویت گذرا | ۳ تا ۱۰ سال | خودمحدودشونده، سر فمور طبیعی در رادیوگرافی |
| تومور یا نئوپلاسم | هر سن | درد شبانه، یافته رادیوگرافی متمایز |
۶تدبیر درمانی
به‌محض تشخیص، بیمار نباید وزن روی پای مبتلا بگذارد و تا جراحی باید بی‌حرکت بماند. درمان قطعی همیشه جراحی است و تاخیر در آن مجاز نیست.
SCFE پایدار (خفیف تا متوسط): پینگذاری در محل (in-situ pinning) استاندارد درمان است؛ یک پیچ کانولاته از طریق گردن فمور وارد مرکز سر می‌شود. هدف ثبات فیزیس و توقف لغزش است، نه اصلاح موقعیت سر.
SCFE ناپایدار: اورژانس جراحی؛ در ایده‌آل‌ترین حالت ظرف ۲۴ ساعت انجام می‌شود. کاهش آرام و بدون اجبار لغزش پیش از پینگذاری با احتیاط کامل برای حفظ خون‌رسانی سر فمور صورت می‌گیرد. در لغزش‌های شدید، استئوتومی تصحیحی ممکن است در مرحله بعد لازم شود.
پایش طرف مقابل از نظر بالینی و رادیوگرافیک در هر ویزیت ضروری است. در بیماران پرخطر (اختلالات اندوکرین، لغزش شدید) بسیاری از مراکز پینگذاری پیشگیرانه طرف مقابل را توصیه میکنند.
۷عوارض و پیش‌آگهی
| عارضه | شیوع تقریبی | عامل خطر اصلی |
|---|---|---|
| نکروز آواسکولار سر فمور | ۵–۵۰٪ | SCFE ناپایدار، کاهش اجباری |
| کوندرولیز (تخریب غضروف) | ۱–۷٪ | لغزش شدید، نفوذ بیش‌از‌حد پیچ به مفصل |
| آرتریت تخریبی زودرس | بلندمدت | لغزش درمان‌نشده یا عوارض حاد |
| محدودیت دامنه حرکتی | متغیر | شدت لغزش اولیه |
| SCFE طرف مقابل | ۲۰–۴۰٪ | عدم پایش، بیماری زمینهای اندوکرین |
پیش‌آگهی در SCFE پایدار خفیف که زود تشخیص داده و درمان شود، عموماً خوب است. SCFE ناپایدار حتی با بهترین مداخله جراحی خطر بالاتری برای نکروز آواسکولار دارد و بیمار و خانواده باید پیش از عمل از این احتمال آگاه شوند.