مسمومیت با فلزات سنگین در بسیاری از موارد دیر تشخیص داده میشود، زیرا تظاهراتش ـ از درد شکمی و آنمی تا نروپاتی و آنسفالوپاتی ـ با اختلالات رایج‌تر هم‌پوشانی دارد. شناخت الگوی تماس (شغلی، محیطی یا غذایی) و اندازه‌گیری هدفمند سطح فلز در خون یا ادرار، دو رکن اصلی تشخیص هستند. تأخیر در مداخله می‌تواند به آسیب غیرقابل بازگشت عصبی، کلیوی و هماتولوژیک منجر شود.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
مهم‌ترین فلزات سنگین در طب بالینی عبارتند از: سرب، آرسنیک، جیوه و کادمیوم. کودکان به دلیل جذب گوارشی بالاتر و ناپختگی سد خونی-مغزی، آسیب‌پذیرتر از بزرگسالان هستند. گروه‌های پرخطر شامل کارگران صنایع ذوب، باتری‌سازی، رنگ‌کاری ساختمانی و معدن (سرب)، جوامع با مصرف بالای ماهی (متیل‌جیوه)، ساکنان مناطق با آب آشامیدنی آلوده (آرسنیک) و کارگران صنایع نیکل-کادمیوم هستند. در ایران موارد مسمومیت با آرسنیک از منابع آب زیرزمینی و ترکیبات سنتی گزارش شده است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
سرب با مهار ALA dehydratase — آنزیمی وابسته به روی — بیوسنتز هم را مختل میکند و آنمی میکروسیتیک با بازوفیلیک استیپلینگ ایجاد میکند؛ همزمان از طریق رقابت با کلسیم، انتقال عصبی را مختل کرده و نوروتوکسیسیتی ایجاد میکند. متیل‌جیوه از سد خونی-مغزی و جفت عبور میکند و قشر بصری و مخچه را آسیب می‌زند؛ جیوه معدنی بیشتر کلیه را درگیر میکند. آرسنیک با مهار زنجیره تنفسی میتوکندری آپوپتوز وسیع ایجاد میکند و نروپاتی محیطی آکسونال عارضه کلاسیک آن است. کادمیوم در توبول‌های کلیوی تجمع یافته و آسیب توبولار پیش‌رونده ایجاد میکند.
۳تظاهرات بالینی
سرب: حاد با کولیک شدید شکمی، استفراغ و آنسفالوپاتی (تشنج در کودکان) تظاهر میکند. مزمن با افت شناختی، ضعف اکستانسورهای مچ دست (wrist drop)، آنمی و هایپرتانسیون خود را نشان می‌دهد. خط Burton (خط آبی-مشکی لثه‌ای) یافته‌ای پاتوگنومونیک است.
آرسنیک: حاد با گاسترواانتریت شدید و بوی سیر در تنفس تظاهر میکند. مسمومیت مزمن با خطوط Mees (نوارهای سفید عرضی ناخن)، هایپرکراتوز کف دستوپا و نروپاتی محیطی مشخص میشود.
جیوه: متیل‌جیوه باعث آتاکسی، اختلال بصری، کاهش شنوایی و پاراستزی میشود. تماس جنینی با تأخیر رشد عصبی همراه است.
کادمیوم: آسیب توبولار (پروتئینوری، گلوکوزوری) و در موارد پیشرفته استئومالاسی دردناک (بیماری Itai-itai) دیده میشود.
۴رویکرد تشخیصی و ورکآپ
سطح سرب خون کامل (whole blood lead level) ـ نه سرم ـ معیار اصلی است. برای آرسنیک و جیوه، ادرار ۲۴ ساعته انتخاب اول است.
| بررسی | هدف |
|---|---|
| BLL (whole blood) | هشدار ≥ 5 μg/dL کودک / ≥ 10 μg/dL بزرگسال |
| ادرار ۲۴ ساعته | آرسنیک، جیوه (کل + اسپسیاسیون)، کادمیوم |
| CBC + اسمیر محیطی | آنمی میکروسیتیک، بازوفیلیک استیپلینگ |
| کراتینین + بتا-۲-میکروگلوبولین | آسیب توبولار (کادمیوم) |
| رادیوگرافی استخوان‌های بلند | lead line در متافیز (کودکان) |
| EMG/NCS | نروپاتی آکسونال (آرسنیک، سرب) |
نکته بالینی: در هر بیمار با ترکیب آنسفالوپاتی، کولیک شکمی، یا نروپاتی محیطی بدون علت مشخص، سابقه شغلی و تماس محیطی با فلزات سنگین باید فعالانه پرسیده شود؛ بسیاری از این مسمومیت‌ها تا مراحل پیشرفته ناشناخته می‌مانند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | وجه تمایز |
|---|---|
| پورفیری حاد متناوب | ALA ادراری بالا، درد شکم، هایپوناترمی |
| نروپاتی دیابتی | HbA1c بالا، شروع تدریجی در دیابتیک |
| آنمی فقر آهن | فریتین پایین، بدون استیپلینگ، بدون نروپاتی |
| گاسترواانتریت عفونی | تب بارز، کشت مثبت، بدون یافته عصبی |
| گیلن-باره | دمیلیناسیون در NCS، سابقه عفونت پیشین |
۶تدبیر درمانی
اولین اقدام توقف فوری تماس با منبع آلاینده است. شلاتوردرمانی (chelation therapy) بر اساس نوع فلز و شدت بالینی انتخاب میشود:
| شلاتور | نشانه | دوز |
|---|---|---|
| DMSA (Succimer) | سرب BLL ≥ 45 μg/dL کودک / ≥ 70 بزرگسال علامتدار | 10 mg/kg هر ۸ ساعت × 5 روز، سپس هر ۱۲ ساعت × 14 روز |
| CaNa₂EDTA | سرب شدید یا آنسفالوپاتی | 1000–1500 mg/m²/day IV پیوسته |
| BAL (Dimercaprol) | آنسفالوپاتی سرب (پیش از EDTA)، آرسنیک حاد | 3–4 mg/kg IM هر ۴–۶ ساعت × 2 روز |
| DMSA یا DMPS | جیوه، آرسنیک مزمن | 10 mg/kg هر ۸ ساعت |
در آنسفالوپاتی ناشی از سرب، BAL حداقل ۴ ساعت پیش از شروع EDTA تجویز میشود تا از افزایش ناگهانی عبور سرب به مایع مغزی-نخاعی جلوگیری شود. کنترل تشنج با بنزودیازپین، پایش کلیوی و مایع‌درمانی کافی در طول درمان ضروری است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
آسیب شناختی دائمی (از جمله کاهش IQ) در کودکان با BLL بالا شایع‌ترین پیامد درازمدت مسمومیت با سرب است. مسمومیت مزمن آرسنیک سرطان‌زاست و با خطر بالای سرطان پوست، مثانه و ریه همراه است. تماس مادر با متیل‌جیوه در دوران بارداری می‌تواند به آسیب عصبی دائمی نوزاد منجر شود (سندرم Minamata). کادمیوم نارسایی کلیه پیش‌رونده و پوکی استخوان ایجاد میکند.
پیش‌آگهی با تشخیص زودهنگام و شلاتوردرمانی به‌موقع به‌طور چشمگیری بهبود می‌یابد، اما آسیب‌های عصبی در کودکان و فیبروز کلیوی در بزرگسالان اغلب برگشت‌ناپذیرند.