نارسایی حاد کبدی (Acute Liver Failure) یکی از اورژانس‌های نادر اما بسیار خطرناک گوارشی است که بدون مداخله فوری می‌تواند ظرف چند روز به نارسایی چندارگانی و مرگ منجر شود. تعریف پذیرفته‌شده شامل کوآگولوپاتی (INR ≥ 1.5) و آنسفالوپاتی کبدی در بیمار بدون بیماری کبدی زمینه‌ای شناخته‌شده است که علائم کمتر از ۲۶ هفته ادامه داشته‌اند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
این بیماری در کشورهای غربی سالانه حدود ۲۰۰۰ مورد دارد و در ایران، هپاتیت ویروسی حاد (HAV، HBV، HEV) سهم بیشتری نسبت به سمیت دارویی دارد؛ در حالی که در آمریکا و اروپا مسمومیت با استامینوفن علت اصلی است. بروز در زنان و گروه‌های سنی جوان‌تر بیشتر است. میزان مرگ‌ومیر بدون پیوند کبدی بین ۴۰ تا ۷۰ درصد گزارش میشود و بستری فوری در مرکز تخصصی از همان ابتدا ضروری است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
علل اصلی عبارت‌اند از:
- داروها: استامینوفن (دوز سمی یا تجمعی در مصرف مزمن)، ایزونیازید، والپروات، واکنش‌های ایدیوسینکراتیک دارویی
- ویروسی: HAV، HBV، HEV (خطر بالاتر در بارداری)، HSV، CMV
- عروقی: سندرم Budd-Chiari، هپاتیت ایسکمیک (شوک کبدی)
- متابولیک: بیماری ویلسون، کبد چرب حاد بارداری (AFLP)
- اتوایمیون: هپاتیت اتوایمیون حاد
- علت نامشخص: حدود ۲۰٪ موارد
نکروز گسترده هپاتوسیت‌ها ظرفیت سنتزی کبد را از میان میبرد: کاهش فاکتورهای انعقادی، اختلال کلیرانس آمونیاک، و ناپایداری گلوکز سه محور اصلی آسیب‌شناسی هستند. تجمع آمونیاک و التهاب سیستمیک زمینه‌ساز ادم مغزی و افزایش فشار داخل جمجمه می‌شوند که مهم‌ترین علت مرگ در این بیماری است.
۳تظاهرات بالینی
بیمار معمولاً با یرقان سریعاً پیش‌رونده، ضعف، تهوع و درد ربع فوقانی راست شکم مراجعه می‌کند. کوآگولوپاتی بهصورت خونریزی خودبه‌خودی، پتشی یا افزایش INR خود را نشان میدهد. آنسفالوپاتی از درجه I (بی‌توجهی خفیف و اختلال خواب) تا درجه IV (کما عمیق) پیشرفت می‌کند. هایپوگلیسمی، تاکی‌کاردی و نشانه‌های سندرم پاسخ التهابی سیستمیک نیز در مراحل پیشرفته دیده می‌شوند. در بیماری ویلسون، همولیز حاد و آنمی اغلب همراه هستند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ورک‌آپ باید همزمان علت را شناسایی کند و شدت بیماری را ارزیابی نماید:
| آزمایش / تست | هدف |
|---|---|
| INR, PT | پایه تعریف ALF و پایش روند بالینی |
| آمونیاک سرم | پیش‌بینی ادم مغزی |
| قند خون | پایش هایپوگلیسمی (هر ۱–۲ ساعت) |
| HAV IgM، HBsAg، Anti-HBc IgM، HEV IgM | علل ویروسی شایع |
| ANA، ASMA، IgG سرم | هپاتیت اتوایمیون |
| سرولوپلاسمین، مس ادرار ۲۴ ساعته | بیماری ویلسون |
| سطح استامینوفن سرم | در همه بیماران بدون استثنا |
| اولتراسوند داپلر کبدی | Budd-Chiari و عروق پورتال |
| CT اسکن سر | ادم مغزی در آنسفالوپاتی شدید |
نکته بالینی: سطح استامینوفن را در تمام موارد ALF اندازه بگیرید، حتی اگر بیمار مصرف دارو را انکار کند؛ مسمومیت تجمعی در دوزهای درمانی مصرف مکرر الکل یا بدون الکل نیز اتفاق می‌افتد و با مسمومیت کلاسیک متفاوت است.
۵تشخیص‌های افتراقی
- نارسایی حاد بر کبد مزمن (ACLF): وجود سابقه بیماری کبدی زمینه‌ای (سیروز، هپاتیت مزمن)
- هپاتیت الکلی شدید: نسبت AST/ALT بالاتر از ۲:۱ و شرح‌حال مصرف سنگین الکل
- اختلال کبدی ناشی از سپسیس: در بستر عفونت واضح و نارسایی چندارگانی همزمان
- متاستاز گسترده کبدی: تصویربرداری تشخیصی و سابقه بدخیمی
- سندرم HELLP: منحصر به بارداری، همراه هایپرتانسیون و ترومبوسیتوپنی
۶تدبیر درمانی
بستری فوری در ICU و ارجاع همزمان به مرکز پیوند کبدی ضروری است.
اقدامات پایه:
- کنترل راه هوایی: انتوباسیون در آنسفالوپاتی درجه III یا IV
- اصلاح هایپوگلیسمی با انفوزیون دکستروز (D10W) و پایش مداوم قند خون
- کوآگولوپاتی را تنها در خونریزی فعال یا قبل از پروسیجر تهاجمی اصلاح کنید، نه بهصورت پیشگیرانه
- پرهیز از داروهای نفروتوکسیک و هپاتوتوکسیک، مدیریت دقیق حجم مایعات
درمان اختصاصی:
- مسمومیت با استامینوفن: N-acetylcysteine وریدی؛ ۱۵۰ mg/kg در یک ساعت، سپس ۵۰ mg/kg در ۴ ساعت، سپس ۱۰۰ mg/kg در ۱۶ ساعت
- سایر علل: NAC وریدی در ALF غیراستامینوفنی نیز کاهش مرگ‌ومیر نشان داده و توصیه میشود
- ادم مغزی: مانیتول ۰.۵ تا ۱ g/kg وریدی، بالا نگه داشتن سر ۳۰ درجه، کنترل تب و هیپوناترمی
- آنسفالوپاتی: لاکتولوز ۲۰ تا ۳۰ گرم هر ۴ تا ۶ ساعت، ریفاکسیمین ۴۰۰ mg سه‌بار در روز
- نارسایی کلیه: CRRT ترجیح دارد بر دیالیز متناوب
معیارهای پیوند کبدی (King's College Criteria):
- مسمومیت با استامینوفن: pH < 7.3 یا هر سه معیار: INR > 6.5، کراتینین > 3.4 mg/dL، آنسفالوپاتی درجه III/IV
- علل دیگر: INR > 6.5 یا حداقل سه مورد از: سن کمتر از ۱۰ یا بیشتر از ۴۰ سال، علت نامشخص یا واکنش دارویی، بیلیروبین > 17.4 mg/dL، INR > 3.5، فاصله یرقان تا آنسفالوپاتی بیشتر از ۷ روز
۷عوارض و پیشآگهی
ادم مغزی و هرنیاسیون شایع‌ترین علت مرگ است. نارسایی کلیه، عفونت‌های باکتریال و قارچی، سندرم هپاتورنال، خونریزی گوارشی، و نارسایی تنفسی از عوارض مهم دیگر هستند. بقای بدون پیوند برای مسمومیت با استامینوفن ۵۰ تا ۶۵ درصد و برای سایر علل ۲۵ تا ۴۰ درصد است. با پیوند موفق، بقای یک‌ساله به بیش از ۸۰ درصد می‌رسد. بیماری ویلسون با تظاهر ALF یکی از بدترین پیش‌آگهی‌ها را دارد و نیاز فوری به ارزیابی پیوند دارد.