سیروز کبدی (Liver Cirrhosis) نهایی‌ترین مرحله فیبروز پیشرونده کبد است که در آن معماری طبیعی بافت با ندول‌های بازسازی‌شده و باندهای فیبروزی جایگزین می‌شود. این فرآیند عمدتاً برگشت‌ناپذیر است و با اختلال عملکرد سلولی کبد و فشار خون پورتال همراه است. پیامدهای بالینی از بی‌علامتی تا عوارض تهدیدکننده حیات مانند خونریزی واریسی و نارسایی حاد کبدی گسترده است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سیروز مسئول بیش از یک میلیون مرگ سالانه در جهان است و در کشورهای در حال توسعه از ده علت اصلی مرگ بزرگسالان محسوب می‌شود. در ایران، هپاتیت مزمن B و بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD) از علل غالب به شمار می‌روند. شیوع بیماری در مردان تقریباً دو برابر زنان است و بروز در دهه‌های پنجم تا هفتم زندگی به اوج می‌رسد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
علل شایع: هپاتیت مزمن B و C، بیماری کبد الکلی، NAFLD/NASH.
علل کمتر رایج: هپاتیت خودایمن، سیروز صفراوی اولیه (PBC)، کلانژیت اسکلروزان اولیه (PSC)، هموکروماتوز، بیماری ویلسون، کمبود آلفا-۱ آنتی‌تریپسین.
در سطح پاتوفیزیولوژیک، تحریک مداوم کبدی منجر به فعال‌سازی سلول‌های ستاره‌ای (Hepatic Stellate Cells) می‌شود. این سلول‌ها به میوفیبروبلاست تبدیل شده و کلاژن نوع I و III تولید می‌کنند. تجمع ماتریکس خارج‌سلولی مقاومت داخل‌کبدی را افزایش میدهد و فشار خون پورتال را در پی می‌آورد؛ از این مجرا آسیت، واریس دستگاه گوارش و اسپلنومگالی ایجاد می‌شود.
۳تظاهرات بالینی
سیروز جبرانشده اغلب بدون علامت یا با خستگی خفیف و بی‌اشتهایی تظاهر می‌کند. در مرحله جبراننشده:
- آسیت: اتساع شکم، علامت تموج، افزایش وزن تدریجی
- خونریزی واریسی: هماتمز یا ملنا، اغلب ناگهانی
- انسفالوپاتی کبدی: تغییر شخصیت، فلاپینگ تِرمر (Asterixis)، اختلال سطح هوشیاری
- پریتونیت باکتریایی خودبه‌خودی (SBP): تب، درد شکم منتشر، وخامت ناگهانی انسفالوپاتی
یافته‌های فیزیکی عبارتند از: اسپایدر آنژیوما، اریتم کف دست، ژینکوماستی، آتروفی بیضه، لکونیکیا و ادم اندام تحتانی.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ورک‌آپ پایه شامل آزمون‌های عملکرد کبدی (ALT، AST، ALP، بیلی‌روبین)، CBC، PT/INR، آلبومین، کراتینین و Na سرمی است. بررسی علت با سرولوژی هپاتیت B/C، فریتین و ترانسفرین، سرولوپلاسمین و آنتی‌بادی‌های خودایمن تکمیل می‌شود.
از نظر تصویربرداری، سونوگرافی شکم اقدام اولیه است؛ الاستوگرافی گذرا (FibroScan) معادل غیرتهاجمی بیوپسی در تعیین درجه فیبروز به شمار می‌رود. سونوگرافی هر ۶ ماه به همراه AFP برای غربالگری HCC در سیروز ثابت‌شده توصیه می‌شود.
طبقه‌بندی Child-Pugh بر پایه پنج پارامتر زیر تعریف می‌شود:
| پارامتر | امتیاز ۱ | امتیاز ۲ | امتیاز ۳ |
|---|---|---|---|
| انسفالوپاتی | ندارد | درجه ۱–۲ | درجه ۳–۴ |
| آسیت | ندارد | خفیف | متوسط–شدید |
| بیلی‌روبین (mg/dL) | <۲ | ۲–۳ | >۳ |
| آلبومین (g/dL) | >۳.۵ | ۲.۸–۳.۵ | <۲.۸ |
| PT (ثانیه تأخیر) | <۴ | ۴–۶ | >۶ |
کلاس A (۵–۶ امتیاز)، B (۷–۹) و C (۱۰–۱۵). MELD از بیلی‌روبین، INR و کراتینین محاسبه می‌شود؛ امتیاز ≥۱۵ اندیکاسیون ارجاع به لیست پیوند را مطرح می‌سازد.
نکته بالینی: هیپوناترمی (Na <130 mEq/L) یک نشانگر پیشآگهی مستقل در سیروز است. MELD-Na با افزودن سدیم به فرمول، دقت پیش‌بینی مرگومیر سه‌ماهه را بهبود میدهد و در اکثر مراکز پیوند برای اولویتبندی لیست انتظار جایگزین MELD کلاسیک شده است.
۵تشخیص‌های افتراقی
- فیبروز پیشرفته بدون سیروز (Bridging Fibrosis)
- هپاتیت حاد روی مزمن (Acute-on-Chronic Liver Failure)
- فشار خون پورتال غیرسیروتیک (NCPH)
- بیماری‌های انباشت (ویلسون، هموکروماتوز)
- کارسینوم کبدسلولی (HCC) یا متاستاز کبدی با تظاهر توده‌ای
۶تدبیر درمانی
درمان علت پایه: برای هپاتیت B، تنوفوویر یا انتکاویر توصیه می‌شود؛ برای هپاتیت C، داروهای پان‌ژنوتیپ نسل جدید (DAA) نرخ ریشه‌کنی بالای ۹۵٪ دارند. در بیماری کبد الکلی، ترک کامل الکل پایه درمان است.
آسیت: رژیم کم‌سدیم (<2 g/d)، اسپیرونولاکتون ۱۰۰–۴۰۰ mg/d با یا بدون فوروزمید ۴۰–۱۶۰ mg/d. در آسیت مقاوم، پاراسنتز حجمی با تزریق آلبومین وریدی (6–8 g به ازای هر لیتر تخلیه) اجرا می‌شود.
خونریزی واریسی: در پیشگیری اولیه، بتابلوکر غیراختصاصی (پروپرانولول یا نادولول) استفاده می‌شود. در خونریزی حاد، ترکیب اکتئوتید وریدی، باندلیگاسیون آندوسکوپیک و آنتیبیوتیک پروفیلاکتیک (سفتریاکسون IV) توصیه می‌شود. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) در موارد مقاوم در نظر گرفته می‌شود.
انسفالوپاتی: لاکتولوز با هدف ۲–۳ اجابت مزاج نرم در روز؛ ریفاکسیمین ۵۵۰ mg دو بار در روز برای پیشگیری از عود.
SBP: سفوتاکسیم IV 2 g هر ۸ ساعت به مدت ۵ روز + آلبومین (1.5 g/kg روز اول، 1 g/kg روز سوم). پس از درمان، نورفلوکساسین ۴۰۰ mg/d به‌صورت پیوسته برای پیشگیری ثانویه توصیه می‌شود.
۷عوارض و پیشآگهی
شایع‌ترین عارضه آسیت است که در بیش از نیمی از سیروزهای جبراننشده بروز می‌کند. سندرم هپاتورنال (HRS) نوع ۱ در غیاب پیوند کبد با بقای میانه کمتر از دو هفته همراه است. هر اپیزود خونریزی واریسی مرگومیر ۲۰–۳۰٪ دارد و خطر سالانه HCC در سیروز ثابت‌شده ۱–۵٪ است.
از نظر پیشآگهی کلی، سیروز جبرانشده بقای ۱۰ ساله بیش از ۵۰٪ دارد؛ در سیروز جبراننشده، بقای یکساله بسته به نوع عارضه بین ۲۰ تا ۵۷٪ متغیر است. پیوند کبد در بیماران واجد شرایط تنها درمان قطعی محسوب می‌شود.