خونریزی دستگاه گوارش (Gastrointestinal Bleeding) اورژانسی بالینی شایع است که طیفی از ترشح مخفی تا شوک هموراژیک تهدیدکننده حیات را دربر می‌گیرد. بر اساس موقعیت نسبت به رباط Treitz، به دو دسته فوقانی و تحتانی تقسیم میشود و هر دسته رویکرد تشخیصی و درمانی مجزایی دارد. شناخت دقیق اتیولوژی، طبقه‌بندی ریسک زودهنگام، و آندوسکوپی به‌موقع ارکان اصلی کاهش مرگ‌ومیر هستند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بروز سالانه خونریزی گوارشی فوقانی حدود ۸۰ تا ۱۵۰ مورد به ازای ۱۰۰٬۰۰۰ نفر جمعیت برآورد میشود و نسبت آن به خونریزی تحتانی تقریباً چهار به یک است. مرگ‌ومیر کلی بین ۲ تا ۱۵ درصد متغیر است و در سیروز همراه با خونریزی واریسی یا ناپایداری همودینامیک به‌طور قابل‌توجهی بیشتر خواهد بود. مصرف NSAID، آنتی‌کوآگولانت‌ها، سن بالا، و بیماری زمینه‌ای کبدی یا قلبی از عوامل پیش‌بینی‌کننده پیامد بد شناخته می‌شوند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در خونریزی فوقانی، زخم پپتیک (دئودنوم > معده) شایع‌ترین علت است که اغلب با H. pylori یا مصرف NSAID مرتبط است. واریس مری و معده در بستر سیروز، سندرم Mallory-Weiss، گاستریت اروزیو، و آنژیودیسپلازی از دیگر علل مهم هستند. در خونریزی واریسی (Variceal Bleeding)، فشار پورتال بالا (HVPG > 12 mmHg) موجب اتساع و پارگی وریدهای کولاترال میشود؛ کواگولوپاتی مرتبط با سیروز و ترومبوسیتوپنی کنترل خونریزی را دشوارتر می‌کنند.
در خونریزی تحتانی، دیورتیکولوز کولون شایع‌ترین علت خونریزی شدید در سالمندان است. آنژیودیسپلازی، کولیت ایسکمیک، IBD، نئوپلاسم‌ها، و هموروئید/فیشور آنال در ردیف‌های بعدی قرار دارند.
۳تظاهرات بالینی
هماتمز (استفراغ خون تازه یا قهوه‌ای رنگ) و ملنا (مدفوع قیری‌رنگ و بدبو) نشانه منشأ فوقانی هستند. هماتوشزی (دفع خون قرمز تازه از مقعد) عمدتاً به منشأ تحتانی اشاره دارد، اما در خونریزی فوقانی بسیار شدید نیز دیده میشود. تاکی‌کاردی، افت فشار وضعیتی، رنگ‌پریدگی، و ضعف عمومی با میزان اتلاف حجم خون متناسب‌اند.
نکته بالینی: افت اورتواستاتیک فشار سیستولیک ≥۲۰ mmHg یا افت دیاستولیک ≥۱۰ mmHg نشان‌دهنده کاهش حجم داخل‌عروقی حداقل ۱۵ درصد است و احیای فوری حجم را ضروری میکند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی اولیه شامل پایش علائم حیاتی، ایجاد دو دسترسی وریدی با قطر ≥۱۸G، و درخواست CBC، BMP، پروفایل انعقادی، و تیپاژ/کراس‌مچ است.
امتیاز Glasgow-Blatchford (GBS) ابزار ارزیابی ریسک پیش از آندوسکوپی است که بر اساس BUN، هموگلوبین، فشار خون سیستولیک، ضربان قلب، ملنا، سنکوپ، و بیماری زمینه‌ای کبدی یا قلبی محاسبه میشود. GBS = 0 با ریسک پایین همراه است و امکان مدیریت سرپایی را فراهم میکند؛ GBS ≥ 7 نیاز به مداخله را پیشبینی میکند.
EGD در خونریزی فوقانی ظرف ۲۴ ساعت (در موارد شدید یا واریسی ظرف ۱۲ ساعت) انجام میشود. در خونریزی تحتانی، کولونوسکوپی پس از آماده‌سازی روده ارجح است. در موارد خونریزی مداوم با آندوسکوپی منفی، آنژیوگرافی CT (CTA) یا اسکن تکنسیوم نشان‌دار گزینه مکمل هستند.
۵تشخیص‌های افتراقی
خون بلعیده‌شده ناشی از اپیستاکسیس یا خونریزی دهانی می‌تواند هماتمز را تقلید کند. مدفوع تیره ناشی از مصرف آهن، بیسموت، یا بعضی غذاها باید از ملنا واقعی افتراق یابد. در هماتوشزی، تفکیک هموروئید/فیشور (خون جدا از مدفوع)، کولیت التهابی یا ایسکمیک، نئوپلاسم، و خونریزی دیورتیکولی بر اساس سابقه، معاینه، و یافته‌های آندوسکوپیک انجام میشود.
۶تدبیر درمانی
احیای حجم: نرمال‌سالین یا رینگر لاکتات به‌صورت سریع تزریق میشود. هدف، رسیدن به Hgb ≥ 7 g/dL (≥ 8 در بیماری قلبی-عروقی زمینه‌ای) است. در سیروز، پرهیز از بارگذاری بیش از حد مایع برای جلوگیری از افزایش فشار پورتال توصیه میشود.
| دارو | دوز بارگذاری | نگهداری | مدت |
|---|---|---|---|
| اومپرازول IV | 80 mg بولوس | 8 mg/hr انفوزیون | 72 ساعت، سپس PO |
| اکتروتید IV | 50 µg بولوس | 50 µg/hr انفوزیون | 5–7 روز |
| سفتریاکسون IV | — | 1 g/day | 7 روز (واریسی) |
هموستاز آندوسکوپیک با کلیپ، الکتروکوآگولاسیون، یا تزریق اپی‌نفرین ۱:۱۰٬۰۰۰ برای ضایعات پرخطر (Forrest Ia/Ib/IIa) انجام میشود. در واریس، بند کردن آندوسکوپیک (EVL) درمان ارجح است. در موارد مقاوم به درمان آندوسکوپیک، آنژیوگرافی با آمبولیزاسیون یا TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) در نظر گرفته میشود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
خونریزی مجدد در ۱۵ تا ۳۰ درصد بیماران، عمدتاً در ۷۲ ساعت اول، رخ میدهد. عوارض دیگر شامل آسپیراسیون ریوی حین آندوسکوپی، نارسایی کلیه پیش‌کلیوی، و انسفالوپاتی کبدی در واریس است. پیش‌آگهی بد با ناپایداری همودینامیک در بدو مراجعه، Hgb < 8 g/dL در ورود، یافته Forrest I در آندوسکوپی، و سیروز پیشرفته (Child-Pugh C) مرتبط است. امتیاز Rockall پس از آندوسکوپی، ابزار استاندارد پیشبینی مرگ‌ومیر و خونریزی مجدد به شمار می‌رود.