هایپوتانسیون و شوک از خطرناک‌ترین موقعیت‌های بالینی هستند که تأخیر در تشخیص یا اقدام با مرگ‌ومیر بالا همراه است. علل متنوع‌اند — از کم‌آبی و خونریزی گرفته تا نارسایی حاد قلبی، سپسیس و آمبولی ریه — و هر کدام رویکرد درمانی متفاوتی می‌طلبند. شناسایی مکانیسم شوک پیش از هر اقدامی، شرط لازم یک تدبیر مؤثر است.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
هایپوتانسیون به فشار سیستولیک زیر ۹۰ mmHg یا کاهش بیش از ۴۰ mmHg از پایه بیمار تعریف می‌شود. شوک وضعیت هایپوپرفیوژن بافتی است که میتواند حتی با فشار ظاهراً طبیعی — بهویژه در بیماران با پایه فشاری بالا — وجود داشته باشد.
شوک به چهار دسته اصلی تقسیم می‌شود:
- هیپوولمیک: از دست رفتن حجم خون یا مایع
- کاردیوژنیک: افت برون‌ده قلبی در حضور حجم کافی
- توزیعی: وازودیلاسیون شدید (سپتیک، آنافیلاکتیک، نوروژنیک)
- انسدادی: مانع مکانیکی جریان (PE، تامپوناد، پنوموتوراکس تنشی)
اورژانس قطعی است اگر تغییر سطح هوشیاری، تاکی‌کاردی بیش از ۱۲۰، اولیگوری، یا اسیدوز متابولیک وجود داشته باشد.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دسته | علل اصلی |
|---|---|
| هیپوولمیک | خونریزی GI، تروما، آنوریسم آئورت، استفراغ/اسهال شدید، سوختگی |
| کاردیوژنیک | STEMI/NSTEMI، نارسایی حاد قلبی، آریتمی تهدیدکننده، میوکاردیت |
| سپتیک | عفونت ریوی، ادراری، شکمی، بافت نرم، CNS |
| آنافیلاکتیک | داروها، مواد حاجب، غذا، زهر حشرات |
| انسدادی | آمبولی ریه (PE)، تامپوناد قلبی، پنوموتوراکس تنشی |
| نوروژنیک | آسیب نخاعی بالای T6، بی‌حسی اسپاینال |
| اندوکرین/متابولیک | بحران آدرنال، هیپوگلیسمی شدید، کتواسیدوز دیابتی |
۳شرح‌حال هدفمند
شرح‌حال باید سریع، موازی با اقدامات احیا و کاملاً هدفمند باشد:
- نحوه و زمان شروع: ناگهانی (آنافیلاکسی، PE، آریتمی) در برابر تدریجی (سپسیس، خونریزی مزمن)
- علائم همراه: تب، درد قفسه سینه، تنگی نفس، کهیر، ملنا/هماتمز، بی‌اختیاری ادرار
- مواجهه اخیر: داروی جدید، ماده حاجب، جراحی اخیر، ترانسفیوژن، گزش حشره
- بیماری زمینه‌ای: نارسایی قلبی، دیابت، سیروز، نقص ایمنی، بیماری آدرنال
- داروها: دیورتیک، ضدفشار، بتابلاکر، NSAID، کورتیکواستروئید (قطع ناگهانی)
۴معاینه فیزیکی و نشانه‌های خطر
معاینه باید همزمان با احیا پیش برود. یافته‌های کلیدی:
- ارزیابی حجم: تورگور پوست، مخاط دهان، فشار وریدی وداجی (JVP)، ادم محیطی
- پرفیوژن محیطی: رنگ و دمای پوست، زمان پرشدگی مویرگ (CRT)، سطح هوشیاری
- قلب: صداهای اضافی (S3، S4)، سوفل حاد، اصطکاک پریکارد
- ریه: کاهش یکطرفه صداهای تنفسی (پنوموتوراکس)، ویزینگ منتشر
- شکم: علائم پریتونیت، توده پولساتایل (آنوریسم آئورت شکمی)
Red flags بالینی:
- JVP بالا + هایپوتانسیون: تامپوناد یا پنوموتوراکس تنشی تا ثابت نشدن خلافش
- تب + هایپوتانسیون: سپسیس تا ثابت نشدن خلافش
- کهیر/آنژیوادم + هایپوتانسیون: آنافیلاکسی
نکته بالینی: ارزیابی JVP در بالین سریع‌ترین تفکیک را بین شوک با حجم بالا (کاردیوژنیک/انسدادی) و حجم پایین (هیپوولمیک/توزیعی) فراهم میکند — بدون نیاز به هیچ آزمایش اضافه‌ای.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
اقدام فوری و بدسایدی (همزمان با احیا):
- ECG 12 لید: آریتمی، STEMI، S1Q3T3 (PE)، تغییرات منتشر
- قندخون بدسایدی
- POCUS: عملکرد بطن، پریکارد، ورید اجوف تحتانی، مایع پلور/پریتوان
آزمایشگاه اولیه:
CBC، کراتینین، BMP، LFT، لاکتات سرم، تروپونین، BNP/NT-proBNP، کشت خون (×۲ پیش از آنتیبیوتیک)، آنالیز ادرار، β-hCG در زنان سنین باروری
تصویربرداری بر اساس احتمال:
- رادیوگرافی قفسه سینه: ادم ریوی، پنوموتوراکس، ناهنجاری مدیاستن
- CT آنژیوگرافی ریوی: PE در بیمار پایدار با احتمال بالا
- CT شکم با کنتراست: خونریزی داخل‌شکمی، آنوریسم
لاکتات > ۲ mmol/L نشانه هایپوپرفیوژن بافتی است؛ مقادیر > ۴ mmol/L با پیش‌آگهی به‌مراتب وخیمتر همراه‌اند.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
هیپوولمیک: کانول وریدی بزرگ (≥ 18G) یا دسترسی مرکزی، بولوس سریع رینگر لاکتات یا نرمال سالین، کنترل منبع خونریزی، فرآورده خونی در شوک هموراژیک
سپتیک: کشت خون → آنتیبیوتیک وسیع‌الطیف در کمتر از یک ساعت → بولوس مایع 30 mL/kg در سه ساعت → پاسخ به مایع را با POCUS یا PLR بسنجید → نورپینفرین در صورت هایپوتانسیون مقاوم
آنافیلاکتیک: اپی‌نفرین IM (0.3 mg در ران خارجی، قابل تکرار)، حذف محرک، مایعدرمانی سریع؛ دیفن‌هیدرامین و کورتیکواستروئید مکمل هستند نه جایگزین
کاردیوژنیک/STEMI: فعال‌سازی فوری کت‌لب، آسپرین + هپارین؛ از مایع تهاجمی اجتناب شود؛ وازوپرسور و اینوتروپ در صورت نیاز
تامپوناد: پریکاردیوسنتز اورژانسی زیر گاید اکو؛ در تامپوناد تروماتیک، اتاق عمل ترجیح دارد
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری در ICU لازم است اگر:
- شوک تأییدشده یا لاکتات > ۲ mmol/L
- نیاز به وازوپرسور یا ونتیلاسیون مکانیکی
- تغییر هوشیاری یا ناپایداری همودینامیک پایدار پس از احیای اولیه
ارجاع تخصصی فوری:
- کاردیولوژی: STEMI، تامپوناد، آریتمی تهدیدکننده
- جراحی: پنوموتوراکس تنشی، آنوریسم آئورت، خونریزی داخل‌شکمی
- عفونی/داخلی: سپسیس با منشأ پیچیده یا مقاومت آنتی‌بیوتیکی احتمالی
ترخیص تنها در صورت علت واضح و خوش‌خیم (مانند واکنش وازوواگال در فرد جوان با ECG و معاینه کاملاً طبیعی)، پاسخ کامل به اقدامات، و پیگیری مطمئن مجاز است.