هرپس زوستر (Herpes Zoster) یا زونا، ناشی از فعال‌شدن مجدد ویروس واریسلا-زوستر (VZV) است که پس از ابتلای اولیه به آبله‌مرغان، در گانگلیون‌های حسی پشتی به حالت نهفته باقی می‌ماند. این بیماری به‌ویژه در سالمندان و بیماران با نقص ایمنی اهمیت دارد، زیرا اگر به‌موقع درمان نشود می‌تواند منجر به نورالژی پس از هرپس (PHN) شود — دردی مزمن و به‌سختی قابل‌مهار که کیفیت زندگی را به‌شدت مختل میکند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بروز سالانه هرپس زوستر حدود ۳ تا ۵ مورد به ازای هر هزار نفر-سال است و خطر ابتلای مادام‌العمر در جمعیت عمومی به حدود ۳۰ درصد می‌رسد. بروز با افزایش سن به‌شکل قابل‌توجهی بالا می‌رود و در افراد بالای ۷۰ سال از ۱۰ مورد در هر هزار نفر-سال فراتر می‌رود. عوامل خطر اصلی عبارتند از: سن بالای ۵۰ سال، نقص ایمنی (HIV، بدخیمی‌های خونی، مصرف مزمن کورتیکواستروئیدها، شیمی‌درمانی)، استرس جسمی یا روانی شدید، و بیماری‌های زمینه‌ای مانند دیابت.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
پس از ابتلای اولیه به واریسلا، VZV در گانگلیون‌های حسی پشتی — اغلب در ناحیه T1-L2 و گانگلیون تریژمینال — به‌صورت نهفته باقی می‌ماند. کاهش ایمنی سلولی اختصاصی علیه VZV، که با افزایش سن یا نقص ایمنی رخ می‌دهد، محرک اصلی فعال‌شدن مجدد ویروس است. ویروس از گانگلیون به امتداد عصب حسی حرکت کرده و در پوست درماتوم مربوطه ضایعه ایجاد میکند؛ التهاب و تخریب عصبی همراه، زمینه‌ساز درد شدید و ماندگار بیماری است.
۳تظاهرات بالینی
بیماری معمولاً با یک مرحله پرودروم ۲ تا ۴ روزه شامل درد سوزشی، پارستزی یا هایپرستزی در ناحیه درماتوم شروع می‌شود، پیش از آنکه بثورات پدیدار شوند. بثورات با ماکولوپاپول‌های اریتماتو آغاز شده، طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت به وزیکول‌های مایع‌دار روشن تبدیل می‌شوند و پس از چند روز پوسته می‌بندند. ضایعات یکطرفه و محدود به یک یا دو درماتوم مجاور هستند؛ شایع‌ترین ناحیه درگیر T3 تا L2 است. دو فرم بالینی ویژه اهمیت بیشتری دارند: هرپس زوستر افتالمیک (درگیری شاخه V1 عصب تریژمینال با خطر عوارض بینایی) و سندرم رامزی‌هانت (Ramsay Hunt) که با فلج محیطی عصب صورت، ضایعات آوریکولار و اختلال شنوایی یا وستیبولار همراه است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص در اکثر موارد بالینی است و نیازی به آزمایش تأییدی ندارد. در موارد آتیپیک — نظیر بیماران با نقص ایمنی، تظاهر بدون بثورات (zoster sine herpete)، یا ضایعات غیرمعمول — PCR از مایع وزیکول یا سواب ضایعه استاندارد طلایی محسوب می‌شود. آزمون آنتی‌بادی فلورسنت مستقیم (DFA) سریع‌تر است اما حساسیت کمتری دارد.
نکته بالینی: در هرپس زوستر افتالمیک، علامت هاچینسون (Hutchinson sign) — وجود ضایعه روی نوک یا پره بینی که از شاخه نازوسیلیاری V1 تغذیه می‌شود — با خطر بالاتر درگیری قرنیه و ساختارهای داخل چشمی همراه است و ارجاع فوری به چشم‌پزشک را ضروری می‌سازد.
در بیماران با نقص ایمنی، CBC و بررسی وضعیت HIV توصیه می‌شود. در صورت علائم نورولوژیک، MRI مغز و LP برای رد آنسفالیت یا مننژیت اندیکاسیون دارند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی کلیدی |
|---|---|
| هرپس سیمپلکس زوسترایفرم | ممکن است عود کند یا دوطرفه باشد؛ PCR افتراق قطعی می‌دهد |
| درماتیت تماسی | بدون پرودروم عصبی، فاقد توزیع درماتومی، بدون وزیکول مایع‌دار روشن |
| امپتیگو | ترشح عسلی‌رنگ، بدون درد نورولوژیک، پاسخ سریع به آنتی‌بیوتیک |
| سلولیت | اریتم منتشر و گرم بدون وزیکول، فاقد توزیع درماتومی |
| درد پرودرومال بدون بثورات | تشخیص با PCR سرم یا CSF در صورت ابهام بالینی |
۶تدبیر درمانی
شروع آنتیویرال ظرف ۷۲ ساعت از بروز بثورات — یا در صورت ادامه ظهور ضایعات جدید، پس از این بازه نیز — توصیه می‌شود:
| دارو | دوز در بزرگسال (عملکرد کلیوی طبیعی) | مدت |
|---|---|---|
| والاسیکلوویر | 1000 mg هر ۸ ساعت خوراکی | ۷ روز |
| فامسیکلوویر | 500 mg هر ۸ ساعت خوراکی | ۷ روز |
| آسیکلوویر خوراکی | 800 mg پنج بار در روز | ۷ روز |
| آسیکلوویر IV | 10 mg/kg هر ۸ ساعت | ۷ تا ۱۰ روز |
آسیکلوویر IV برای بیماران با نقص ایمنی، زوستر منتشر، یا درگیری نورولوژیک اندیکاسیون دارد. کنترل درد با آنالژزیک مرحله‌ای (NSAIDs، اوپیوئیدهای ضعیف، گاباپنتین یا پرگابالین برای مؤلفه نوروپاتیک) انجام می‌شود. کورتیکواستروئیدهای خوراکی می‌توانند شدت درد حاد را در بیماران مسن بدون منع مصرف کاهش دهند، اما تأثیر آن‌ها بر پیشگیری از PHN ثابت نشده است. واکسن زوستر نوترکیب (RZV) در افراد بالای ۵۰ سال مؤثرترین اقدام پیشگیرانه است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
شایع‌ترین عارضه، نورالژی پس از هرپس است که به‌صورت درد ماندگار بیش از ۹۰ روز پس از بثورات تعریف می‌شود و در حدود ۱۰ تا ۱۸ درصد بیماران — به‌ویژه سالمندان — رخ می‌دهد. سایر عوارض عبارتند از: کراتیت و اووئیت در زوستر افتالمیک، فلج صورت در سندرم رامزی‌هانت، آنسفالیت، مننژیت، مایلیت عرضی، و در بیماران با نقص ایمنی، زوستر منتشر با خطر مرگ. در افراد با ایمنی سالم، بثورات معمولاً ظرف ۲ تا ۴ هفته بهبود می‌یابند؛ درمان زودهنگام با آنتیویرال احتمال PHN و شدت درد را به‌شکل معناداری کاهش می‌دهد.