پتریژیوم (Pterygium) یک رشد فیبروواسکولار غیرطبیعی ملتحمه است که از ناحیه لیمبال به روی قرنیه پیش می‌رود و در صورت درگیری محور بینایی می‌تواند دید را به‌طور دائمی مختل کند. ماهیت خوش‌خیم آن گاهی باعث نادیده‌گرفتن نظارت بالینی می‌شود، اما تعیین زمان مداخله، انتخاب روش جراحی و پیشگیری از عود از چالش‌های اصلی مدیریت این بیماری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع جهانی پتریژیوم بین ۲ تا ۱۲ درصد برآورد می‌شود و در مناطق نزدیک به خط استوا — که به «کمربند پتریژیوم» موسوم است — از ۲۰ درصد نیز فراتر می‌رود. در ایران مطالعات انجام‌شده در شهرهای جنوبی و جنوب‌شرقی شیوع بالاتری نسبت به مناطق معتدل شمالی نشان داده‌اند. بیماری در مردان شایع‌تر است و اوج بروز در دهه چهارم و پنجم عمر دیده می‌شود، هرچند از سنین جوانی نیز می‌تواند شروع کند. کار در فضای باز، اقلیم آفتابی-خشک و سابقه خانوادگی مثبت از مهم‌ترین عوامل زمینه‌ساز هستند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
تابش مزمن فرابنفش، به‌ویژه UV-B، نقش محوری در بیماری‌زایی دارد. اشعه UV موجب آسیب DNA در سلول‌های بنیادی لیمبال، بیان غیرطبیعی p53 و فعال‌سازی فیبروبلاستهای زیرملتحمه می‌شود. این فرایند به تکثیر و مهاجرت سلول‌های فیبروواسکولار روی اپیتلیوم قرنیه از طریق تجزیه لایه باومن (Bowman's layer) منجر می‌شود. خشکی چشم، تابش مادون‌قرمز، گرد و دود نیز به‌عنوان عوامل تسریع‌کننده شناخته شده‌اند. برخی شواهد از نقش پاپیلوماویروس انسانی (HPV) نیز حمایت می‌کنند، اما ارتباط علّی آن قطعی نیست.
۳تظاهرات بالینی
بیشتر بیماران با توده سفید یا صورتی در گوشه داخلی چشم (ناحیه نازال) مراجعه می‌کنند. تظاهرات بر اساس فعالیت بیماری متفاوتند:
- مرحله ساکن: ضایعه رنگ‌پریده، بدون عروق برجسته، بدون پیشرفت قابل اندازه‌گیری
- مرحله فعال: ضایعه پرخون با عروق تزریق‌شده، احساس سوزش، خارش و ترشح
- علامت Stocker: رسوب آهن در اپیتلیوم قرنیه در پیشانه ضایعه که نشانه پیشرفت آرام است
- آستیگماتیسم القایی و تاری دید متناسب با میزان درگیری قرنیه
- در موارد پیشرفته، محدودیت حرکت کره چشم به‌علت فیبروز زیرملتحمه
نکته بالینی: حضور خط Stocker در لبه پیشرونده ضایعه نشانه رشد آهسته و مزمن است؛ غیاب آن، همراه با پرخونی و سطح ناهموار، با فعالیت بالا و احتمال پیشرفت سریع‌تر همراه است و زمان‌بندی مداخله را تغییر میدهد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص با معاینه اسلیت‌لامپ (Slit-lamp) انجام می‌شود و اغلب نیاز به آزمایش تکمیلی ندارد. با این حال در موارد خاص بررسی بیشتر ضروری است:
| وضعیت بالینی | اقدام پیشنهادی |
|---|---|
| تاری دید یا درگیری محور بینایی | اندازه‌گیری دقت بینایی + توپوگرافی قرنیه |
| آستیگماتیسم قبل از جراحی | کراتومتری یا توپوگرافی برای پایه‌گذاری |
| نمای غیرمعمول یا رشد سریع | بیوپسی برای رد OSSN یا ملانوم ملتحمه |
| کاندید جراحی | OCT قطعه قدامی برای ارزیابی عمق درگیری |
پایش پیشرفت با مقایسه فاصله ضایعه از لیمبوس تا مرکز قرنیه در عکس‌برداری سریالی اسلیت‌لامپ امکان‌پذیر است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی تمایزدهنده |
|---|---|
| پینگوئکولا (Pinguecula) | محدود به ملتحمه، از لیمبوس عبور نمی‌کند |
| نئوپلازی سطح چشم (OSSN) | نمای ژلاتینی-لوکوپلاکیک، عروق تورتوز تغذیه‌کننده |
| ملانوم ملتحمه | توده رنگدانه‌دار با رنگ‌های ناهمگن، رشد سریع |
| پانوس قرنیه | توزیع محیطی ۳۶۰ درجه، همراه با التهاب مزمن یا تراخم |
| گرانولوم ملتحمه | گوشتالو، پدانکوله، معمولاً پس از جراحی یا آسیب |
۶تدبیر درمانی
درمان محافظهکارانه برای ضایعات ساکن کوچک:
- اشک مصنوعی بدون نگهدارنده برای تسکین تحریک سطحی (هر ۴-۶ ساعت)
- عینک آفتابی ضد UV-B برای کاهش سرعت پیشرفت
- قطره کورتیکواستروئید کوتاه‌مدت — مثلاً لوتپردنول ۰.۵٪ چهار بار در روز به مدت حداکثر دو هفته — برای کنترل التهاب فعال
مداخله جراحی وقتی ضایعه به محور بینایی نزدیک شده، آستیگماتیسم پیشرونده ایجاد کرده یا به درمان محافظهکارانه پاسخ نمیدهد:
- اتوگرافت ملتحمه: استاندارد طلا با نرخ عود ۵-۱۵٪؛ بافت دهنده از ملتحمه فوقانی همان چشم برداشته می‌شود
- پیوند غشای آمنیوتیک: گزینه جایگزین در محدودیت بافت دهنده یا درگیری وسیع
پروتکل ضد-عود در موارد پرخطر:
- میتومایسین C (MMC) حین جراحی به‌صورت اسفنج موضعی ۰.۰۲-۰.۰۴٪ به مدت ۲-۳ دقیقه؛ سپس شستشوی کامل
- اجتناب از تجویز طولانی‌مدت MMC موضعی پس از جراحی به دلیل خطر ذوب قرنیه
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض بیماری درمان‌نشده شامل آستیگماتیسم پیشرونده، کاهش دید در درگیری محور بینایی، دیپلوپی در فیبروز عضلات و در موارد نادر پانوس ثانویه است.
عوارض جراحی:
- عود (شایع‌ترین عارضه): از کمتر از ۵٪ با اتوگرافت تا ۸۰٪ با برداشت ساده بدون گرافت
- ذوب قرنیه: عارضه جدی سوء‌مصرف یا تجویز مکرر MMC
- ایسکمی قدامی ملتحمه: در دستکاری‌های وسیع
پیش‌آگهی در ضایعات ساکن کوچک با درمان محافظهکارانه خوب است. پس از اتوگرافت ملتحمه پیگیری ماهانه در سه ماه اول و سپس هر شش ماه یک بار برای تشخیص زودهنگام عود توصیه می‌شود.