تروما چشم یکی از اورژانس‌های شایع چشم‌پزشکی است که در صورت تأخیر در تشخیص یا درمان میتواند به از دست رفتن دائمی بینایی منجر شود. ارزیابی سریع و سیستماتیک در نقطه مراقبت، تعیین‌کننده پیامد است و هر پزشکی که در اورژانس یا مراقبت اولیه فعالیت می‌کند باید با اصول آن آشنا باشد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
تروما چشم (Ocular Trauma) یکی از علل اصلی کوری قابل پیشگیری در سنین کاری است. سالانه بیش از ۲.۴ میلیون آسیب چشم در ایالات متحده گزارش می‌شود و شیوع جهانی در مردان جوان ۱۵ تا ۴۵ ساله، محیط‌های صنعتی، ورزشی و حوادث ترافیکی بالاتر است. در ایران، تروماهای مرتبط با وسایل ترقه‌بازی، حوادث ساختمانی و ضربات ورزشی سهم چشمگیری دارند. حدود ۴۰ درصد موارد موجب اختلال بینایی دائمی می‌شوند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
تروماهای چشم به دو دسته کلی تقسیم می‌شوند: باز (open globe) که یکپارچگی دیواره چشم نقض می‌شود، و بسته (closed globe) که ساختار خارجی چشم سالم می‌ماند. گروه اول شامل پارگی (rupture) در اثر ضربه کُند و لاسراسیون در اثر جسم تیز است؛ گروه دوم شامل کوفتگی (contusion) و لاسراسیون لایه‌ای (lamellar laceration) بدون نفوذ کامل.
در تروما کُند، موج فشاری منتقل‌شده به داخل چشم باعث پارگی مویرگ‌های عنبیه و شبکیه، هیفما، یا جداشدگی شبکیه می‌شود. در اجسام خارجی داخلچشمی (IOFB)، خطر اندوفتالمیت و سمیت فلز — سیدروزیس در برابر آهن یا کالکوزیس در برابر مس — وجود دارد. تروماهای شیمیایی قلیایی به علت نفوذ عمیق‌تر به بافت، آسیب وخیم‌تری از اسیدها ایجاد می‌کنند.
۳تظاهرات بالینی
بیمار معمولاً با کاهش حدت بینایی، درد، فتوفوبی یا تغییر شکل ظاهری چشم مراجعه می‌کند. علائم هشداردهنده شامل موارد زیر است:
- کاهش ناگهانی و شدید بینایی
- هایفما یا خون در اتاق قدامی
- مردمک نامتقارن یا بی‌شکل
- خروج محتویات اووئال از چشم
- دیپلوپی یا محدودیت حرکت کره چشم
در تروماهای شیمیایی، درد سوزشی شدید و اسپاسم پلک از نخستین نشانه‌ها هستند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی اولیه باید با اطمینان از عدم پارگی کره چشم آغاز شود — فشار مستقیم به چشم در صورت شک به open globe مطلقاً ممنوع است.
معاینه: حدت بینایی هر دو چشم، رفلکس مردمکی (RAPD)، تونومتری (فقط در صورت منتفی بودن open globe)، اسلیت‌لمپ و فوندوسکوپی غیرمستقیم.
تصویربرداری:
- CT اربیت بدون کنتراست: انتخاب اول برای جسم خارجی رادیواپاک، شکستگی دیواره اربیت و هماتوم
- MRI در صورت شک به IOFB فلزی منع مطلق دارد
- اولتراسوند B-Scan در کدورت رسانه‌های چشمی مفید است، مشروط بر اینکه open globe منتفی باشد
نکته بالینی: اگر بعد از ضربه به چشم، اتاق قدامی کم‌عمق، افت ناگهانی فشار داخل چشم یا تغییر شکل مردمک مشاهده شد، چشم را open globe فرض کن و از هرگونه فشار یا معاینه تهاجمی بپرهیز تا تأیید جراحی.
۵تشخیص‌های افتراقی
| حالت | ویژگی تمایزدهنده |
|---|---|
| هیفما ایزوله | خون در اتاق قدامی، IOP طبیعی یا بالا، دیواره سالم |
| پارگی کره چشم | IOP پایین، اتاق قدامی مسطح، مردمک بی‌شکل |
| جداشدگی شبکیه تروماتیک | سایه یا پرده در میدان دید، رفلکس قرمز ناقص |
| فراکتور Blow-out | انوفتالموس، دیپلوپی عمودی، هایپ‌استزی گونه |
| تروما شیمیایی | pH غیرطبیعی سطح چشم، ایسکمی لیمبال |
۶تدبیر درمانی
تروما شیمیایی: اولین و فوری‌ترین اقدام، آبیاری فراوان با سرم فیزیولوژی یا آب تمیز حداقل ۲۰ تا ۳۰ دقیقه است؛ سپس pH اندازه‌گیری شود و آبیاری تا رسیدن به محدوده ۷.۰–۷.۴ ادامه یابد.
هیفما: استراحت نیمه‌نشسته، پوشش چشم بدون فشار، اجتناب از آسپرین و NSAIDs. قطره سیکلوپلژیک (سیکلوپنتولات ۱٪ سه بار روزانه) برای کاهش اسپاسم مثلث مژگانی. در هیفما بزرگ یا افزایش IOP مقاوم، شستشوی جراحی اتاق قدامی ضروری است.
Open globe: پوشاندن چشم با شیلد صلب (نه پانسمان فشاری)، ناشتایی، داروی ضدتهوع برای جلوگیری از فشار والسالوا، آنتی‌بیوتیک IV (سفازولین ۱g هر ۸ ساعت + جنتامایسین یا موکسی‌فلوکساسین خوراکی) و ارجاع فوری به جراح چشم.
IOFB: خروج جراحی اجباری به جز در موارد استثنایی. آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک تا زمان جراحی ادامه یابد.
فراکتور اربیت: در صورت دیپلوپی پایدار یا انوفتالموس بیش از ۲mm، ترمیم جراحی در بازه ۲ تا ۱۴ روز توصیه می‌شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
شایع‌ترین عوارض عبارتند از: آب‌مروارید تروماتیک، گلوکوم ثانویه (به‌ویژه پس از هیفما مکرر)، جداشدگی شبکیه تأخیری، اندوفتالمیت و فتیزیس بولبی. پیش‌آگهی بینایی به محل آسیب، حدت بینایی اولیه و سرعت مداخله وابسته است؛ حدت بینایی اولیه کمتر از شمارش انگشتان (CF) با پیامد ضعیف‌تر همراه است. سیستم طبقه‌بندی OTS (Ocular Trauma Score) با امتیازدهی بر اساس حدت بینایی اولیه، نوع آسیب و وجود IOFB، ابزار معتبری برای تخمین پیش‌آگهی در آسیب‌های جدی است.