جداشدگی شبکیه (Retinal Detachment) یک اورژانس چشم‌پزشکی است که در آن لایه حسی شبکیه از اپی‌تلیوم رنگدانه‌ای (RPE) جدا می‌شود. چون فتورسپتورها برای متابولیسم خود به RPE وابسته‌اند، این جداشدگی به‌سرعت به آسیب غیرقابل‌برگشت می‌انجامد. تشخیص زودهنگام و مداخله فوری، به‌ویژه پیش از درگیری ماکولا، تعیین‌کننده اصلی پیامد بصری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
جداشدگی شبکیه سالانه تقریباً یک نفر از هر ۱۰٬۰۰۰ نفر جمعیت عمومی را مبتلا می‌کند. شایعترین نوع آن، رگماتوژن (rhegmatogenous)، حدود ۸۵ تا ۹۰ درصد موارد را تشکیل میدهد. میانگین سنی بروز بین ۵۵ تا ۶۵ سال است، اما در افراد با میوپی بالا ممکن است دهه‌ها زودتر رخ دهد. عوامل زمینه‌ساز اصلی عبارتند از: میوپی بالا (بیش از ۶ دیوپتر)، سابقه عمل کاتاراکت یا سایر مداخلات داخل چشمی، ضربه چشمی، دژنرانس لاتیس، و سابقه خانوادگی مثبت. چشم مقابل نیز در معرض خطر قرار دارد و باید همواره معاینه شود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
سه نوع اصلی وجود دارد که از نظر مکانیسم متفاوتند:
نوع رگماتوژن: مایع‌شدگی ویتره با افزایش سن یا میوپی باعث جداشدگی ویتره خلفی (PVD) می‌شود. اگر چسبندگی ویتره در نقاط آسیب‌پذیر مثل قاعده ویتره یا دژنرانس لاتیس قوی باشد، پارگی شبکیه ایجاد می‌شود. مایع مایع‌شده ویتره از طریق پارگی وارد فضای زیرشبکیه‌ای می‌شود و لایه حسی را از RPE جدا می‌کند.
نوع کششی (Tractional): نوارهای فیبروواسکولار روی سطح شبکیه، معمولاً در رتینوپاتی دیابتی پیشرفته یا رتینوپاتی پره‌ماچوریتی، شبکیه را به سمت حفره ویتره می‌کشند؛ پارگی اولیه وجود ندارد.
نوع اگزوداتیو (Exudative): تجمع مایع در فضای زیرشبکیه‌ای بدون پارگی، در اثر التهاب مشیمیه (uveitis)، تومور داخل چشمی، سندرم ووگت-کویاناگی-هارادا، یا اختلالات سیستمیک مثل پره‌اکلامپسی.
۳تظاهرات بالینی
بیمار اغلب با ترکیبی از موارد زیر مراجعه می‌کند:
- فتوپسی: جرقه‌های نوری ناگهانی، به‌خصوص در حاشیه میدان دید؛ نتیجه مستقیم کشش مکانیکی ویتره بر شبکیه.
- فلوتر: ظهور ناگهانی یا افزایش چشمگیر اجسام شناور، گاه به‌صورت ابر سیاه یا باران.
- نقص میدان دید: سایه یا پرده‌ای که معمولاً از محیط شروع شده و به مرکز پیشرفت می‌کند.
- کاهش حدت بینایی: فقط زمانی رخ میدهد که ماکولا درگیر شده باشد.
در معاینه لامپ‌اسلیت، یافتن «باران تنباکو» (Shafer's sign) — سلول‌های رنگدانه‌دار در ویتره قدامی — یافته بسیار بیانگری است که در اکثر جداشدگی‌های رگماتوژن مثبت است.
نکته بالینی: هر بیمار با فتوپسی و فلوتر ناگهانی باید فوری به چشم‌پزشک ارجاع شود. غیاب کاهش بینایی به هیچ وجه جداشدگی را رد نمی‌کند؛ ماکولا ممکن است هنوز چسبیده باشد و پنجره درمانی باز است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
فوندوسکوپی اتساعی با لنز سه‌آینه یا افتالموسکوپی غیرمستقیم استاندارد طلایی است. شبکیه جداشده خاکستری و موج‌دار دیده می‌شود؛ پارگی معمولاً به رنگ قرمز روشن قابل تمایز است.
سونوگرافی B-scan در صورت کدورت رسانه‌های چشمی (خونریزی ویتره، کاتاراکت بالغ) ضروری است؛ جداشدگی به صورت اکوی خطی هایپراکوئیک از دیسک اپتیک تا اوراسرات دیده می‌شود.
OCT ماکولا برای ارزیابی وضعیت ماکولا (macula-on یا macula-off) و تصمیم‌گیری درباره اورژانسی بودن جراحی به‌کار می‌رود.
معاینه چشم مقابل برای یافتن پارگی‌های قابل پیشگیری الزامی است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراق‌دهنده | ابزار کمکی |
|---|---|---|
| PVD بدون پارگی | فلوتر بدون نقص میدان دید؛ فوندوسکوپی طبیعی | فوندوسکوپی اتساعی |
| رتینوسکیزیس | معمولاً بدون علامت، دو لایه روی هم، ثابت | OCT، B-scan |
| جداشدگی مشیمیه | تناوبت گنبدی قهوه‌ای، فشار داخل چشم پایین | B-scan، FFA |
| تومور داخل چشمی | توده برجسته با اکوی داخلی، ثابت در سونوگرافی | B-scan، MRI اوربیت |
| جداشدگی اگزوداتیو | مایع موبایل با تغییر وضعیت بدن، بدون پارگی | FFA، OCT |
۶تدبیر درمانی
پیشگیری: پارگی‌های شبکیه بدون جداشدگی با لیزرپکسی یا کرایوتراپی مهر و موم می‌شوند تا از پیشرفت به جداشدگی کامل جلوگیری شود.
درمان جداشدگی رگماتوژن — سه گزینه جراحی:
- رتینوپکسی پنوماتیک: تزریق گاز (SF₆ یا C₃F₈) داخل ویتره همراه با وضعیت‌دهی سر برای بستن پارگی از داخل؛ مناسب برای پارگی‌های محیطی ساده فوقانی. نرخ موفقیت ۷۰ تا ۸۰ درصد در انتخاب مناسب.
- باکل اسکلرال (Scleral Buckle): بخیه تسمه سیلیکونی بر صلبیه برای ایجاد فرورفتگی و بستن پارگی از خارج؛ روش انتخابی در بیماران جوان با لنز طبیعی و پارگی محیطی.
- ویترکتومی پارس‌پلانا (PPV): روش جراحی رایج کنونی برای اکثر موارد، به‌خصوص جداشدگی ماکولار، پارگی‌های متعدد یا خلفی، و موارد با PVR. در پایان با گاز یا روغن سیلیکون تامپوناد انجام می‌شود.
نوع کششی: PPV با برش نوارهای فیبروواسکولار، معمولاً همراه با تامپوناد روغن سیلیکون.
نوع اگزوداتیو: درمان بیماری زمینه‌ای (کورتیکواستروئید در التهاب، کنترل فشار خون در پره‌اکلامپسی).
۷عوارض و پیش‌آگهی
PVR (Proliferative Vitreoretinopathy): شایعترین علت شکست جراحی است. سلول‌های گلیال و RPE روی سطح شبکیه تکثیر یافته و غشاهای انقباضی ایجاد می‌کنند که به جداشدگی مجدد می‌انجامند؛ در ۵ تا ۱۰ درصد موارد رخ میدهد.
پیش‌آگهی بصری:
- ماکولا چسبیده (macula-on): پس از جراحی موفق، بیش از ۹۰ درصد بیماران بینایی مرکزی قابل قبولی دارند.
- ماکولا جداشده (macula-off): مداخله در کمتر از ۴۸ تا ۷۲ ساعت بهترین نتیجه را دارد؛ تأخیر بیشتر با کاهش دائمی بینایی مرکزی همراه است.
- نرخ موفقیت کلی با یک عمل ۸۵ تا ۹۰ درصد است و با عمل مجدد به بیش از ۹۵ درصد می‌رسد.
خطر جداشدگی در چشم مقابل در طول عمر حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد است؛ پایش دوره‌ای توصیه می‌شود.