اندوفتالمیت (Endophthalmitis) عفونت تهدیدکننده‌ی بینایی است که ویتره و اتاق‌های چشم را درگیر می‌کند و بدون مداخله‌ی سریع می‌تواند ظرف ساعت تا روز به از دست رفتن دائمی دید منجر شود. شیوع آن پس از جراحی‌های داخل چشمی — به‌ویژه آبمروارید — و تزریق‌های داخل زجاجیهای در دهه‌های اخیر افزایش چشمگیری یافته است. درمان اورژانسی و پیش از نتیجه‌ی کشت، اصل اساسی مدیریت این بیماری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
اندوفتالمیت را بر اساس منشأ عفونت به دو گروه اگزوژن (برون‌زا) و آندوژن (درون‌زا) تقسیم می‌کنند. شایع‌ترین شکل، اندوفتالمیت پس از آبمروارید با بروز ۰.۰۵ تا ۰.۱ درصد است. تزریق داخل زجاجیهای (anti-VEGF، تریامسینولون) با بروز ۰.۰۲ تا ۰.۰۵ درصد به ازای هر تزریق، منبع رو‌به‌رشد دیگری به‌شمار می‌رود. زخم نافذ چشم، به‌ویژه با جسم خارجی داخل چشمی، خطر را تا ۳۰ درصد بالا می‌برد. اندوفتالمیت آندوژن در بیماران با نقص ایمنی، بیماری زمینه‌ای (دیابت، بدخیمی، نارسایی اندام) یا کانون عفونی هماتوژن دیده می‌شود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در اندوفتالمیت پس از جراحی، استافیلوکوک کواگولاز منفی (S. epidermidis) مسئول حدود ۷۰ درصد موارد است؛ استافیلوکوک اورئوس، استرپتوکوک‌ها و باسیل‌های گرم منفی تصویر بالینی شدیدتری دارند. در زخم نافذ با خاک یا فلز، Bacillus cereus عاملی بسیار تخریب‌گر و تندپیشرونده است. اندوفتالمیت آندوژن قارچی — عمدتاً Candida — در بیمار با نقص ایمنی یا کاتتر وریدی مرکزی شایع است.
مسیر پاتوفیزیولوژیک: ورود پاتوژن به ویتره → فعال‌شدن سلول‌های التهابی → آزادشدن سیتوکین‌ها و آنزیم‌های پروتئولیتیک → آسیب مستقیم رتین → ایسکمی و مرگ نورون‌های بینایی. سرعت این فرایند به پرآزاری (virulence) عامل بستگی دارد.
۳تظاهرات بالینی
کاهش حدت بینایی اصلی‌ترین علامت است و معمولاً ۱ تا ۷ روز پس از جراحی آغاز می‌شود. سایر یافته‌ها:
- درد چشمی با شدت متوسط تا زیاد
- قرمزی و شموس ملتحمه
- ادم پلک و ترشح
- هیپوپیون: تجمع لوکوسیت در اتاق قدامی — نشانه‌ی کلاسیک
- ادم کورنه و کاهش رویت رفلکس فوندوس
- ویتریت: کدورت ویتره که با اولتراسوند یا افتالموسکوپ غیرمستقیم ارزیابی می‌شود
نکته بالینی: هیپوپیون در بیمار با سابقه جراحی چشم یا تزریق داخل زجاجیهای، اندوفتالمیت است تا اثبات خلاف؛ برای گرفتن کشت نباید در شروع فوری درمان داخل زجاجیهای تأخیر ایجاد کرد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص اندوفتالمیت بالینی است و نباید منتظر نتیجه‌ی کشت ماند. مراحل ورک‌آپ:
- معاینه با شکاف‌لامپ: هیپوپیون، واکنش اتاق قدامی، وضعیت کورنه و لنز.
- B-scan اولتراسونوگرافی: در کدورت رسانه‌های چشمی برای بررسی ویتریت و جداشدگی رتین.
- ویترهتاپ و کشت: مهم‌ترین اقدام تشخیصی؛ پیش از تزریق آنتیبیوتیک انجام شود.
- کشت اتاق قدامی (آب زلالیه) به‌صورت هم‌زمان در صورت امکان.
- در موارد آندوژن: هموکالچر، اکوکاردیوگرافی، CBC، CRP، قند خون ناشتا.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراق‌دهنده |
|---|---|
| TASS (التهاب استریل قطعه قدامی) | التهاب بدون درد، بدون ویتریت، ظرف ۲۴ ساعت پس از جراحی |
| یووئیت قدامی | بدون سابقه جراحی اخیر، هیپوپیون خفیف‌تر |
| یووئیت فاکوآنتیژنیک | ارتباط با بقایای لنز پس از جراحی |
| جسم خارجی داخل چشمی | CT اربیت برای رد آن الزامی است |
| گلوکوم حاد زاویه‌بسته | IOP بالا، بدون هیپوپیون، درد و تهوع شدید |
| آفتالمی سمپاتیک | تاریخچه ترومای چشمی، تأخیر هفته‌ها تا سال‌ها |
۶تدبیر درمانی
گام اول — تزریق داخل زجاجیهای (اورژانسی):
- وانکومایسین ۱ mg/۰.۱ mL (پوشش گرم مثبت)
- سفتازیدیم ۲.۲۵ mg/۰.۱ mL یا آمیکاسین ۰.۴ mg/۰.۱ mL (پوشش گرم منفی)
- دگزامتازون ۴۰۰ μg/۰.۱ mL داخل زجاجیهای به‌عنوان ضدالتهاب در بسیاری از مراکز هم‌زمان افزوده می‌شود، هرچند شواهد قطعی برای آن موجود نیست.
گام دوم — ویترکتومی پارس پلانا (PPV):
مطالعه‌ی EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) نشان داد که PPV اورژانسی در بیمارانی با حدت بینایی «درک نور (LP)» یا بدتر، پیامد بینایی را به‌طور معناداری بهبود می‌دهد. بیماران با VA بهتر از LP می‌توانند با ویترهتاپ + تزریق داخل زجاجیهای مدیریت شوند، اگرچه تصمیم باید بر اساس سیر بالینی و تجربه جراح گرفته شود.
درمان سیستمیک: در اندوفتالمیت اگزوژن نقش ثابت‌شده‌ای ندارد. در شکل آندوژن، آنتیبیوتیک یا ضدقارچ وریدی هدفمند اجباری است — برای کاندیدا، فلوکونازول یا آمفوتریسین B بسته به گونه و حساسیت انتخاب می‌شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض عمده عبارت‌اند از جداشدگی رتین، آتروفی کره چشم (phthisis bulbi)، از دست رفتن دائمی بینایی و در موارد شدید نیاز به تخلیه کره چشم. پیش‌آگهی به سه عامل اصلی وابسته است:
- عامل بیماری‌زا: استافیلوکوک کواگولاز منفی بهترین پیش‌آگهی؛ B. cereus و قارچ‌های مهاجم بدترین.
- سرعت درمان: هر ساعت تأخیر پیامد بینایی را بدتر می‌کند.
- حدت بینایی در بدو مراجعه: VA بهتر از LP با پیامد بهتر همراه است.
مطالعه EVS گزارش کرد که ۵۳ درصد بیماران تحت PPV به VA برابر یا بهتر از ۲۰/۱۰۰ رسیدند. با وجود درمان مناسب، ۱۵ تا ۳۰ درصد موارد به کاهش معنادار و دائمی دید دچار میشوند.