پریکاردیت (Pericarditis) التهاب لایه‌های پریکارد است که طیفی از یک بیماری خودمحدودشونده ویروسی تا یک اورژانس تهدیدکننده حیات — تامپوناد قلبی — را دربر می‌گیرد. شناسایی به‌موقع، افتراق از علل خطرناک، و مدیریت هدفمند هریک از این دو وضعیت نقش تعیین‌کننده‌ای در پیامد بیمار دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
پریکاردیت شایع‌ترین بیماری پریکارد است و حدود ۵٪ مراجعات اورژانس با درد قفسه سینه غیرایسکمیک را دربر می‌گیرد. بروز تخمینی در جمعیت عمومی ۲۷ تا ۳۰ مورد در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در سال گزارش شده است. مردان جوان ۱۶ تا ۶۵ ساله بیشترین گروه آسیب‌پذیر هستند. در کشورهای صنعتی، اتیولوژی ویروسی یا ایدیوپاتیک غالب است؛ در مناطق با بروز بالای سل، مایکوباکتریوم توبرکولوزیس عامل شایع‌تری به شمار می‌رود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
شایع‌ترین علل پریکاردیت:
- ویروسی/ایدیوپاتیک: ۸۵ تا ۹۰٪ در کشورهای غربی (کوکساکی B، آدنوویروس، EBV، HIV)
- باکتریایی: مایکوباکتریوم سل، استافیلوکوک، پنوموکوک
- خودایمن: لوپوس سیستمیک، آرتریت روماتوئید، اسکلرودرمی
- اورمیک: در نارسایی مزمن کلیه پیشرفته
- نئوپلاستیک: متاستاز ریه و پستان، لنفوم
- ایاتروژنیک: پس از جراحی قلب (سندرم درسلر)، پرتودرمانی، داروها (هیدرالازین، ایزونیازید)
التهاب پریکارد باعث ترشح مایع اگزوداتیو به فضای پریکارد میشود. در تامپوناد، تجمع سریع یا حجیم مایع — ولو ۱۵۰ تا ۲۰۰ mL در موارد حاد — سبب میشود فشار داخل‌پریکارد از فشار پرشدن حفرات قلبی پیشی بگیرد. این فشار ابتدا بطن راست و سپس بطن چپ را فشرده میکند و افت شدید برون‌ده قلبی ایجاد میکند.
۳تظاهرات بالینی
پریکاردیت حاد: درد قفسه سینه پلوریتیک (تیز، با دم عمیق بدتر، با خم‌شدن به جلو بهتر)، تب خفیف تا متوسط، تنگی نفس، و سایش پریکارد (pericardial friction rub) در سمع — پاتوگنومونیک اما گذرا.
تامپوناد قلبی: سه‌گانه بک (Beck's triad) شامل افت فشار خون، صداهای قلبی خفیف، و برجستگی وریدهای گردنی در تامپوناد حاد دیده میشود. پالسوس پارادوکسوس — کاهش بیش از ۱۰ mmHg فشار سیستولیک در دم — نشانه مهم همودینامیک است. تاکی‌کاردی اغلب اولین تغییر همودینامیک قابل تشخیص است.
نکته بالینی: سه‌گانه بک در کمتر از ۴۰٪ تامپونادهای حاد به‌طور کامل وجود دارد. غیبت یک ضلع آن تامپوناد را رد نمی‌کند؛ اکوکاردیوگرافی بدساید (bedside echo) ابزار تشخیصی سریع و قابل‌اعتماد است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
معیارهای ESC 2015 برای پریکاردیت حاد (حداقل ۲ از ۴):
- درد قفسه سینه پلوریتیک
- سایش پریکارد در سمع
- تغییرات ECG: بالارفتن منتشر ST با فرورفتن PR در لیدهای متعدد
- افیوژن پریکارد جدید در اکوکاردیوگرافی
ورک‌آپ پایه: ECG، اکوکاردیوگرافی، CBC، CRP، ESR، تروپونین قلبی (رد میوکاردیت همراه)، BUN و کراتینین (رد اورمی). در مشکوک به اتیولوژی خودایمن: ANA، anti-dsDNA. در مشکوک به سل یا عفونت باکتریایی: PPD یا IGRA، کشت خون، آنالیز و کشت مایع پریکارد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراق‌دهنده |
|---|---|
| انفارکتوس میوکارد (ACS) | ST موضعی، بدون PR depression، تروپونین بالا |
| آمبولی ریه | هایپوکسی، تاکی‌کاردی، الگوی S1Q3T3 در ECG |
| دیسکسیون آئورت | درد اشعه‌دار به پشت، نبض نامساوی، CT تشخیصی |
| پنوموتوراکس تنشی | کاهش صداهای تنفسی، انحراف تراشه، بدون افیوژن |
| میوکاردیت | تروپونین بالا، اختلال عملکرد بطن در اکو |
۶تدبیر درمانی
پریکاردیت ایدیوپاتیک/ویروسی — خط اول:
ترکیب NSAID با کلشی‌سین:
- آسپیرین ۷۵۰ تا ۱۰۰۰ mg هر ۸ ساعت × ۱ تا ۲ هفته، سپس کاهش تدریجی طی ۴ هفته
- جایگزین: ایبوپروفن ۶۰۰ mg هر ۸ ساعت همراه غذا
- کلشی‌سین ۰.۵ mg دو بار در روز × ۳ ماه (در وزن زیر ۷۰ کیلوگرم یک‌بار در روز)
کورتیکواستروئیدها (پردنیزولون ۰.۲ تا ۰.۵ mg/kg/day) در موارد مقاوم به NSAID، بیماری خودایمن مستند، پریکاردیت اورمیک، یا منع مصرف NSAID. از شروع زودهنگام استروئید باید اجتناب کرد چون خطر عود را افزایش میدهد. محدودیت فعالیت فیزیکی تا رفع کامل علائم؛ در ورزشکاران حداقل ۳ ماه.
تامپوناد قلبی — اورژانس:
پریکاردیوسنتز اورژانس ترجیحاً زیر گاید اکو انجام میشود. در انتظار اقدام، مایع‌درمانی IV محتاطانه برای حفظ پیش‌بار توجیه دارد؛ از دیورتیک و وازودیلاتور باید اجتناب کرد. در تامپوناد ناشی از تومور یا عود مکرر، پنجره پریکارد (pericardial window) جراحی روش انتخابی است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پریکاردیت ویروسی در بیشتر موارد خودمحدودشونده و با پیش‌آگهی خوب است. مهم‌ترین عوارض:
- عود: ۱۵ تا ۳۰٪ موارد؛ کلشی‌سین از ابتدای درمان خطر عود را تا ۵۰٪ کاهش میدهد
- پریکاردیت برگشتی مزمن: در کمتر از ۵٪ بیماران
- پریکاردیت فشارنده (Constrictive Pericarditis): در اتیولوژی ویروسی نادر (< ۱٪)؛ در سل و باکتریایی شایع‌تر
- تامپوناد: در صورت تأخیر در پریکاردیوسنتز، پیامد کشنده دارد
نشانه‌های پیش‌آگهی بد (معیار بستری): تب بیش از ۳۸°C، شروع حاد ناگهانی، افیوژن حجیم (> ۲۰ mm در اکو)، نقص ایمنی، نارسایی کلیه، عدم پاسخ به NSAID پس از ۷ روز.