پلی‌میالژیا روماتیکا (Polymyalgia Rheumatica – PMR) یکی از شایع‌ترین اختلالات التهابی در سنین بالاست که با درد و خشکی دو طرفه در کمربند شانه‌ای و لگنی تظاهر مییابد. اهمیت بالینی آن از یک سو به پاسخ سریع و معمولاً چشمگیر به کورتیکواستروئید برمی‌گردد، و از سوی دیگر به ارتباط نزدیکش با آرتریت سلول غول‌آسا (Giant Cell Arteritis – GCA) که میتواند تهدیدکننده بینایی باشد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
PMR تقریباً منحصراً در افراد بالای ۵۰ سال رخ میدهد؛ میانگین سنی شروع ۷۳ سال است. شیوع در زنان تقریباً دو برابر مردان گزارش شده است. بالاترین بروز در جمعیت‌های اسکاندیناوی و اروپای شمالی دیده می‌شود (بروز سالانه تا ۱۱۲ در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر بالای ۵۰ سال)، اما بیماری در ایران و خاورمیانه نیز به‌خوبی شناخته‌شده است. حدود ۱۶ تا ۲۱ درصد از بیماران PMR همزمان یا در طول پیگیری به GCA دچار می‌شوند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اتیولوژی دقیق ناشناخته است اما شواهد از تعامل زمینه ژنتیکی (به‌ویژه آلل‌های HLA-DRB1) با محرک‌های محیطی مانند عفونت‌های ویروسی حمایت می‌کنند. التهاب عمدتاً در بورساها، تاندون‌ها و سینوویوم مفاصل شانه و لگن رخ میدهد — نه در خود عضله — که یافته‌های MRI و اولتراسوند آن را تأیید می‌کنند. IL-6 نقش محوری در پاتوژنز دارد و همین پایه فیزیوپاتولوژیک، توکیلیزوماب را به گزینه‌ای درمانی در موارد مقاوم تبدیل کرده است.
۳تظاهرات بالینی
شروع معمولاً حاد یا تحت‌حاد است. بیمار از درد و خشکی دو طرفه در کمربند شانه‌ای، گردن، بازوها، کمربند لگنی و ران شکایت می‌کند. خشکی صبحگاهی بیش از ۴۵ دقیقه از ویژگی‌های مشخص این بیماری است. بالا بردن دست‌ها (مانند شانه کردن یا پوشیدن لباس) دشوار می‌شود. علائم سیستمیک نظیر تب خفیف، کاهش وزن و بی‌اشتهایی در بخش قابل‌توجهی از بیماران وجود دارد. در معاینه، قدرت عضلانی معمولاً حفظ شده است؛ محدودیت حرکتی ناشی از درد است، نه ضعف واقعی.
نکته بالینی: اگر بیمار مبتلا به PMR از سردرد گیجگاهی، حساسیت شریان گیجگاهی یا تاری دید ناگهانی شکایت دارد، باید GCA را فوری رد کرد؛ در این موارد پردنیزولون با دوز GCA (۴۰ تا ۶۰ mg/day) پیش از هر تأخیری شروع می‌شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
معیارهای EULAR/ACR 2012 ابزار اصلی تشخیص بالینی‌اند. ورک‌آپ اولیه شامل CBC، ESR، CRP، ALT، ALP، کراتینین، گلوکز ناشتا و TSH است. اولتراسوند عضلانی-اسکلتی حساس‌ترین ابزار تصویربرداری در مراحل اولیه است و بورسیت ساب‌آکرومیال/ساب‌دلتوئید و سینوویت هیپ را نشان میدهد.
| معیار | امتیاز (بدون اولتراسوند) | امتیاز (با اولتراسوند) |
|---|---|---|
| خشکی صبحگاهی > ۴۵ دقیقه | ۲ | ۲ |
| درد یا محدودیت ROM هیپ | ۱ | ۱ |
| ESR یا CRP بالا | ۱ | ۱ |
| بورسیت دو طرفه در اولتراسوند | — | ۱ |
| غیبت RF و anti-CCP | ۲ | ۲ |
| غیبت درگیری مفاصل محیطی | ۱ | ۱ |
آستانه تشخیص: امتیاز ≥ ۴ (بدون اولتراسوند) یا ≥ ۵ (با اولتراسوند)، در بیمار ≥ ۵۰ سال با درد دو طرفه شانه و ESR ≥ 40 mm/hr یا CRP بالا.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | نکته افتراقی |
|---|---|
| آرتریت روماتوئید | RF/anti-CCP مثبت؛ سینوویت محیطی مشخص |
| میوپاتی التهابی | ضعف واقعی؛ CK بالا؛ الگوی درگیری متفاوت |
| هیپوتیروئیدی | TSH بالا؛ بهبود با تیروکسین |
| فیبرومیالژیا | CRP/ESR طبیعی؛ نقاط حساس منتشر |
| بدخیمی | کاهش وزن شدید؛ CBC غیرطبیعی؛ LDH بالا |
| آرتریت سپتیک | تب بالا؛ یک مفصل درگیر؛ کشت مثبت |
۶تدبیر درمانی
کورتیکواستروئید درمان اول‌خط و مؤثر است:
- دوز شروع: پردنیزولون خوراکی ۱۲.۵ تا ۲۵ mg/day
- کاهش تدریجی: طی ۴ تا ۸ هفته به ۱۰ mg/day، سپس کاهش آهسته‌تر (۱ mg هر ۴ هفته) تا قطع — کل دوره معمولاً ۱۲ تا ۲۴ ماه
- در صورت عود (افزایش ESR/CRP یا بازگشت علائم)، به آخرین دوز مؤثر برگشت داده می‌شود
توکیلیزوماب (۱۶۲ mg SC هر هفته) در بیماران با عود مکرر یا عوارض جدی کورتیکواستروئید مانند دیابت و پوکی استخوان جایگاه دارد.
اقدامات همراه از روز اول:
- کلسیم ۱۲۰۰ mg/day + ویتامین D 800 تا 1000 IU/day
- DXA در ابتدای درمان و بیس‌فسفونات در صورت اندیکاسیون
۷عوارض و پیش‌آگهی
مهم‌ترین خطر، پیوند با GCA است که در صورت تأخیر در تشخیص و درمان میتواند به کوری غیرقابل‌برگشت منجر شود. عوارض درازمدت کورتیکواستروئید شامل هایپرگلیسمی، فشار خون بالا، پوکی استخوان، آب‌مروارید و نقص ایمنی هستند و باید از ابتدا پایش شوند. اکثر بیماران با درمان مناسب بهبودی کامل می‌یابند، اما حدود ۴۰ تا ۵۰ درصد در طول کاهش دوز دچار عود می‌شوند. در درمان صحیح و پیگیری منظم، مرگ‌ومیر اضافه نسبت به جمعیت عمومی هم‌سن گزارش نشده است.