گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال (FSGS) الگویی از آسیب گلومرولی است که با اسکلروز کانونی و بخشی از گلومرول‌ها در بیوپسی کلیه تعریف می‌شود؛ نه یک بیماری ایتوپاتولوژیک واحد. این بیماری شایع‌ترین علت سندرم نفروتیک در بزرگسالان غیردیابتی به شمار می‌رود و سهم قابل‌توجهی از موارد بیماری کلیوی مرحله نهایی را در غیاب درمان صحیح در بر دارد؛ از این رو شناسایی علت زمینهای و افتراق زیرگروه‌ها برای انتخاب درمان اهمیتی محوری دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
FSGS تقریباً ۳۵٪ از موارد سندرم نفروتیک بزرگسالان در آمریکای شمالی را تشکیل می‌دهد و شیوع آن طی دهه‌های اخیر افزایش یافته است. بیماران آفریقایی‌تبار به دلیل واریانت‌های ژن APOL1 در معرض خطر بالاتری قرار دارند. بیماری در هر سنی رخ می‌دهد، با اوج در دهه سوم تا پنجم؛ مردان اندکی بیشتر مبتلا میشوند. در ایران آمار ملی دقیقی در دسترس نیست، اما FSGS به‌عنوان یکی از دو علت شایع سندرم نفروتیک بزرگسالان در مراکز نفرولوژی گزارش می‌شود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
FSGS به دو دسته اصلی تقسیم می‌شود:
- اولیه (ایدیوپاتیک): آسیب مستقیم پودوسیت‌ها با واسطه عواملِ گردشی ناشناخته (از جمله suPAR). جهش‌های ژن‌های ساختاری پودوسیت مثل NPHS2، WT1 و TRPC6 در موارد خانوادگی نقش دارند.
- ثانویه: سازگاری هموداینامیک (کلیه تکی، چاقی، ریفلاکس مزمن)؛ ویروسی (HIV، پاروویروس B19)؛ دارویی (هروئین، پامیدرونات، آنتراسایکلین)؛ ژنتیکی.
آسیب پودوسیت — سلول اپیتلیال ویژه‌ای که ساختار شکاف فیلتراسیون را حفظ میکند — محو فرآیندهای پایی (foot process effacement) و پروتئینوری مداوم را در پی دارد. از آنجا که پودوسیت‌های از دست رفته قابل بازسازی نیستند، آسیب تجمعی به اسکلروز پیشرونده گلومرول‌های درگیر می‌انجامد.
۳تظاهرات بالینی
شایع‌ترین تظاهر سندرم نفروتیک کامل است: پروتئینوری بیش از ۳.۵ g/day، هیپوآلبومینمی، ادم محیطی و هیپرلیپیدمی. برخی بیماران با پروتئینوری غیرنفروتیک و هماچوری میکروسکوپی مراجعه می‌کنند. هایپرتانسیون و کاهش eGFR ممکن است از ابتدا حضور داشته باشند یا در سیر بیماری ظاهر شوند.
نکته بالینی: ترومبوآمبولی ورید عمقی و آمبولی ریه از عوارض حاد تهدیدکننده سندرم نفروتیک شدیدند؛ لخته ورید کلیوی را نیز باید در هر بیمار با درد پهلو یا افت ناگهانی GFR در نظر گرفت، چراکه هیپوآلبومینمی شدید خطر ترومبوز را به‌طور معناداری بالا میبرد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص قطعی نیازمند بیوپسی کلیه است. در میکروسکوپ نوری اسکلروز بخشی از گلومرول‌های درگیر با افزایش ماتریکس مزانژیال و هیالینوزیس دیده می‌شود. ایمونوفلورسانس رسوب غیراختصاصی IgM و C3 نشان می‌دهد. میکروسکوپ الکترونی محو منتشر فرآیند پایی را تأیید میکند و در افتراق از نفروپاتی غشایی ضروری است.
ورک‌آپ پایه:
- ادرار: نسبت پروتئین/کراتینین، رسوب ادراری
- خون: CBC، CMP، آلبومین، لیپید پنل، eGFR
- سرولوژی: ANA، ANCA، anti-dsDNA، C3/C4، هپاتیت B و C، HIV
- پنل ژنتیک در کودکان یا موارد خانوادگی
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراق‌دهنده |
|---|---|
| بیماری تغییر حداقلی (MCD) | بدون اسکلروز در میکروسکوپ نوری؛ پاسخ سریع به استروئید |
| نفروپاتی IgA | رسوب مسلط IgA در IF؛ هماچوری برجسته‌تر |
| نفروپاتی دیابتی | سابقه دیابت؛ گلومرولواسکلروز منتشر؛ ندول کیمل‌استیل-ویلسون |
| آمیلوئیدوز | رنگ‌آمیزی کنگورد مثبت؛ تأیید با IF برای SAA یا AL |
| نفروپاتی غشایی | ضخامت غشای پایه در نوری؛ رسوبات زیرپوسته‌ای در EM |
۶تدبیر درمانی
اقدامات عمومی (همه بیماران): مهارکننده‌های RAAS (ACE inhibitor یا ARB) پایه درمان حمایتی برای کاهش پروتئینوری و کُندکردن پیشرفت هستند. هدف فشار خون زیر ۱۳۰/۸۰ mmHg؛ رژیم کم‌سدیم؛ استاتین برای هیپرلیپیدمی.
FSGS اولیه با سندرم نفروتیک:
- خط اول: پردنیزولون ۱ mg/kg/day (حداکثر ۸۰ mg/day) برای ۱۶–۴ هفته؛ در صورت رمیسیون، کاهش تدریجی. قبل از قضاوت درباره پاسخ، حداقل ۸ هفته درمان لازم است.
- مقاومت به استروئید: سیکلوسپورین ۳–۵ mg/kg/day یا تاکرولیموس ۰.۱–۰.۲ mg/kg/day به مدت حداقل ۶ ماه، همراه با پردنیزولون کم‌دوز.
- عود یا وابستگی: مایکوفنولات موفتیل یا ریتوکسیماب در مراکز تخصصی.
FSGS ثانویه: درمان علت زمینهای ارجح است؛ استروئید معمولاً توصیه نمیشود و RAAS blockade بار پروتئینوری را کاهش می‌دهد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
حدود ۵۰٪ از بیماران با FSGS اولیه مقاوم به درمان طی ۱۰–۵ سال به بیماری کلیوی مرحله نهایی می‌رسند. رمیسیون کامل (پروتئینوری < ۳۰۰ mg/day) با بهبود چشمگیر پیش‌آگهی و کاهش سرعت پیشرفت به ESRD همراه است. عوارض عبارتند از: ترومبوآمبولی، عفونت‌های کپسولار در دوران سرکوب ایمنی، هیپرتانسیون مقاوم و عوارض متابولیک استروئید طولانی‌مدت. پس از پیوند کلیه، ۳۰–۴۰٪ از موارد FSGS اولیه عود میکند که با پلاسمافرز فوری و ریتوکسیماب درمان می‌شود.