آسیب روتاتور کاف (rotator cuff) از شایع‌ترین علل درد شانه در بزرگسالان است و طیفی از التهاب تاندون تا پارگی کامل را دربرمی‌گیرد. شناخت مکانیسم آسیب، ارزیابی بالینی هدفمند و انتخاب صحیح روش درمانی نقشی کلیدی در بازگشت عملکرد و پیشگیری از ناتوانی مزمن دارند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع درد شانه در جمعیت عمومی بین ۱۶ تا ۲۶ درصد برآورد میشود و آسیب روتاتور کاف مسئول بیش از نیمی از این مراجعات است. شیوع پارگی روتاتور کاف با افزایش سن رابطه مستقیم دارد و در افراد بالای ۶۰ سال به ۳۰ درصد و در دهه هفتم زندگی به بیش از ۵۰ درصد می‌رسد؛ بسیاری از این موارد بدون علامت باقی می‌مانند. مشاغل با فعالیت مکرر بالای سر، ورزشکاران پرتاب‌کننده و کارگران یدی در معرض خطر بالاتری قرار دارند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
روتاتور کاف از چهار عضله تشکیل شده است: فوق‌خاری (supraspinatus)، زیرخاری (infraspinatus)، گرد کوچک (teres minor) و زیرکتفی (subscapularis). تاندون فوق‌خاری بهدلیل عبور از فضای تنگ بین سر هومروس و قوس کوراکوآکرومیال، آسیب‌پذیرترین ناحیه است.
آسیب از دو مسیر اصلی پیش می‌رود:
- برخورد خارجی (external impingement): تنگی فضای سابآکرومیال به‌دنبال استئوفیت، نوع III آکرومیون یا التهاب بورس سابآکرومیال.
- تاندینوپاتی درونی: تغییرات دژنراتیو با افزایش سن، کاهش واسکولاریتی ناحیه بحرانی و تجمع کلاژن غیرطبیعی که مقاومت مکانیکی تاندون را کاهش می‌دهد.
پارگی معمولاً از سطح مفصلی تاندون فوق‌خاری آغاز و به سمت سطح بورسال پیشرفت می‌کند.
۳تظاهرات بالینی
درد جانبی شانه که با فعالیت بالای سر تشدید میشود، شایع‌ترین شکایت است. درد شبانه و اشکال در خواب روی شانه آسیب‌دیده از ویژگی‌های برجسته هستند. در پارگیهای کامل، ضعف عضلانی نیز همراه است و بیمار از ناتوانی در بالا بردن بازو شکایت دارد.
آزمون‌های اختصاصی در معاینه ارزش تشخیصی بالایی دارند:
- Neer sign: درد با فلکسیون اجباری شانه در وضعیت پروناسیون فورآرم.
- Hawkins-Kennedy: درد با چرخش داخلی در فلکسیون ۹۰ درجه؛ حساسیت ۷۹٪.
- Empty Can (Jobe): ضعف یا درد در آبداکشن ۹۰ درجه با چرخش داخلی — نشانه آسیب فوق‌خاری.
- Lift-Off: ناتوانی در جدا کردن دست از کمر — نشانه آسیب زیرکتفی.
نکته بالینی: ترکیب آزمون Empty Can و External Rotation Lag Sign حساسیت تشخیص پارگی کامل روتاتور کاف را به بیش از ۸۰٪ میرساند؛ هر دو باید در ارزیابی اولیه انجام شوند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
رادیوگرافی ساده (نماهای A-P، outlet و axillary) برای رد شکستگی، آرتروز و بررسی مورفولوژی آکرومیون ضروری است. فاصله آکرومیوهومرال طبیعی ≥ ۷ mm است؛ کاهش آن نشانه پارگی مزمن و بزرگ است.
MRI استاندارد طلایی تشخیص است و نوع، اندازه، درصد ضخامت پارگی و کیفیت عضله را پیش از تصمیم‌گیری درمانی مشخص می‌کند. سونوگرافی داینامیک با اپراتور مجرب جایگزین مناسبی برای پارگیهای کامل است، اما در پارگیهای جزئی حساسیت کمتری دارد و پیش از جراحی نمی‌تواند جای MRI را بگیرد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی متمایز |
|---|---|
| آرتروز گلنوهومرال | کاهش دامنه حرکتی تمام جهات؛ تغییرات تخریبی در X-ray |
| کپسولیت چسبنده (شانه یخ‌زده) | محدودیت حرکتی پاسیو و اکتیو همزمان؛ شروع تدریجی |
| آسیب SLAP | درد عمقی؛ تست O'Brien مثبت؛ شایع در ورزشکار جوان |
| آرتروپاتی آکرومیوکلاویکولار | درد موضعی روی AC joint؛ تست Cross-arm مثبت |
| رادیکولوپاتی C5-C6 | درد گردنی همراه؛ رفلکس کاهش‌یافته؛ نقص حسی دیستال |
۶تدبیر درمانی
درمان غیرجراحی (خط اول — ۶ تا ۱۲ هفته):
- اصلاح فعالیت: اجتناب از حرکات تکراری بالای سر و بارگذاری سنگین.
- داروهای ضدالتهاب: ایبوپروفن ۴۰۰–۶۰۰ mg هر ۸ ساعت همراه غذا به مدت ۲–۳ هفته، یا ناپروکسن ۵۰۰ mg دو بار در روز.
- فیزیوتراپی: تقویت تثبیت‌کننده‌های کتف، بازسازی تعادل چرخشی و کشش کپسول خلفی از ارکان اصلی است.
- تزریق کورتیکواستروئید سابآکرومیال: بتامتازون ۷ mg همراه لیدوکائین ۱٪؛ حداکثر ۳ بار در سال برای کنترل درد در مرحله حاد.
ارجاع جراحی در صورت شکست درمان محافظهکارانه پس از ۳–۶ ماه، پارگی کامل در بیمار فعال زیر ۶۵ سال، یا ترومای حاد با پارگی کامل تاندون توصیه میشود. روش ترجیحی ترمیم آرتروسکوپیک است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پارگی جزئی درمان‌نشده در حدود ۴۰ درصد موارد به پارگی کامل پیشرفت می‌کند. پارگیهای کامل مزمن با تغییرات چربی برگشت‌ناپذیر عضله (fatty degeneration) همراه می‌شوند که نتیجه جراحی را به‌طور معنی‌داری محدود می‌کند؛ به همین دلیل تاخیر در ارجاع مضر است.
حدود ۷۵ تا ۸۵ درصد بیماران با درمان غیرجراحی به بهبود رضایت‌بخش می‌رسند. نتایج جراحی در پارگیهای تازه و بیماران جوان‌تر برتر است؛ نرخ ترمیم موفق در پارگیهای کوچک تا متوسط به ۸۵–۹۵ درصد می‌رسد.