اریتم ندوزوم (Erythema Nodosum) شایعترین شکل پانیکولیت است که با ندول‌های دردناک و قرمزرنگ در ناحیه قدامی ساق‌ها تظاهر می‌کند. اهمیت بالینی این بیماری نه در خود ضایعه — که خودمحدودشونده است — بلکه در جست‌وجوی علت زمینهای نهفته؛ زیرا اریتم ندوزوم اغلب نشانه‌ای از یک بیماری سیستمیک پنهان و قابل درمان است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
اریتم ندوزوم پانیکولیت سپتال بدون واسکولیت است — التهاب در دیواره‌های بین‌لوبولی بافت چربی زیرپوست ایجاد می‌شود، نه در خود لوبول‌ها. زنان ۳ تا ۶ برابر بیشتر از مردان مبتلا می‌شوند و اوج بروز در دهه دوم تا چهارم زندگی است. بروز سالانه در جمعیت‌های غربی حدود ۱ تا ۵ در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر گزارش شده است. در ایران، به دلیل شیوع بیشتر سل و بیماری بهجت، این اتیولوژی‌ها نسبت بالاتری از موارد را تشکیل می‌دهند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در ۳۰ تا ۵۰ درصد موارد علت زمینهای مشخصی یافت نمی‌شود (ایدیوپاتیک). شایعترین علت قابلشناسایی، عفونت استرپتوکوک گروه A، به‌ویژه فارنژیت، است. سایر علل عبارت‌اند از: سارکوییدوز، سل، بیماری التهابی روده (IBD)، بیماری بهجت، یرسینیوز، حاملگی، و داروها — از جمله قرص‌های ضدبارداری خوراکی و سولفانامیدها.
مکانیسم پاتوفیزیولوژیک بر اساس ترسب کمپلکس‌های ایمنی و فعال‌شدن ماکروفاژها در سپتوم چربی زیرپوست است که ابتدا ارتشاح نوتروفیلی و سپس واکنش گرانولوماتوز لنفوهیستیوسیتیک ایجاد می‌کند. غیاب واسکولیت یکی از معیارهای پاتولوژیک اصلی این بیماری است و دیدن آن باید تشخیص را زیر سوال ببرد.
۳تظاهرات بالینی
ندول‌های ۱ تا ۶ سانتی‌متری دردناک، دوطرفه، در سطح قدامی ساق‌ها تظاهر می‌کنند؛ زانو، مچ پا و ران نیز می‌توانند درگیر شوند. ضایعات در ابتدا قرمز روشن‌اند و به‌تدریج از طریق مراحل کبود، سبز و زرد متمایل‌به‌قهوه‌ای — مشابه بروز — تغییر رنگ می‌دهند. اولسراسیون ایجاد نمی‌شود. علائم سیستمیک همراه شامل تب، خستگی، و آرترالژی (به‌ویژه مچ پا و زانو) است. سندرم لوفگرن — ترکیب اریتم ندوزوم، آدنوپاتی هیلار و آرتریت حاد — نشانه‌ای از سارکوییدوز با پیش‌آگهی خوب است.
نکته بالینی: اولسراسیون در اریتم ندوزوم دیده نمی‌شود. هرگاه ضایعه زخمی شد، باید اریتم ایندوراتوم، واسکولیت ندولی یا سایر پانیکولیت‌ها را در نظر گرفت و بیوپسی عمیق انجام داد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص در بیشتر موارد بالینی است. بیوپسی تنها در ضایعات آتیپیک، یکطرفه، مزمن یا زخمی توجیه دارد و باید از مرکز ندول با نمونه کافی از پانیکولوس زیرجلدی انجام شود. ورک‌آپ اولیه برای شناسایی علت زمینهای:
| آزمایش / اقدام | هدف |
|---|---|
| CBC، ESR، CRP | ارزیابی التهاب فعال |
| تیتر ASO / کشت حلق | عفونت استرپتوکوکی |
| PPD یا IGRA | غربالگری سل |
| CXR | سارکوییدوز (آدنوپاتی هیلار)، سل |
| تست HCG | زنان در سن باروری |
| یرسینیا سرولوژی | اسهال همراه یا مناطق اندمیک |
| کالپروتکتین مدفوع | غربالگری IBD |
در صورت شک بالینی به سارکوییدوز یا IBD، CT قفسه صدری و/یا آندوسکوپی گام بعدی است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | نکته افتراقی |
|---|---|
| اریتم ایندوراتوم (Bazin) | زخمی می‌شود، پشت ساق، ارتباط با سل |
| ترومبوفلبیت سطحی | ورید سفت در لمس، توزیع خطی |
| واسکولیت کوچک پوستی | پورپورای قابل لمس، بیوپسی واسکولیت دارد |
| ندول‌های روماتوئید | بی‌درد، روی برجستگی‌های استخوانی |
| سلولیت | قرمزی منتشر، بدون ندول مشخص، معمولاً یکطرفه |
۶تدبیر درمانی
اصل اول: شناسایی و درمان علت زمینهای. در عفونت استرپتوکوکی، آنتی‌بیوتیک (آموکسی‌سیلین ۵۰۰ mg سه‌بار در روز به مدت ۱۰ روز یا آزیترومایسین دوره ۵ روزه) ضروری است.
درمان علامتی به این ترتیب پیش می‌رود:
- استراحت و بالا نگه‌داشتن اندام: ساده‌ترین و مؤثرترین اقدام در مرحله حاد
- NSAIDs: ایبوپروفن ۴۰۰ تا ۶۰۰ mg سه‌بار در روز یا ناپروکسن ۵۰۰ mg دوبار در روز به مدت ۲ تا ۴ هفته
- پتاسیم یدید (SSKI): ۳۸۰ تا ۹۰۰ mg روزانه در دوزهای تقسیم‌شده — در موارد مقاوم به NSAIDs موثر است
- کلشی‌سین: ۰.۵ mg دوبار در روز — برای موارد عودکننده
- کورتیکواستروئید سیستمیک: تنها پس از رد قطعی عفونت فعال و در موارد شدید یا مقاوم مجاز است
۷عوارض و پیش‌آگهی
بیماری معمولاً در ۳ تا ۸ هفته خودبه‌خود بهبود می‌یابد و اسکار یا زخم دائمی به جا نمی‌گذارد. عود در ۱۵ تا ۳۰ درصد بیماران — به‌ویژه در اریتم ندوزوم وابسته به IBD، بیماری بهجت یا عفونت‌های مکرر استرپتوکوکی — اتفاق می‌افتد. پیش‌آگهی بلندمدت را بیماری زمینهای تعیین می‌کند، نه خود اریتم ندوزوم. در موارد مزمن یا با عود مکرر، بازنگری فعال برای بیماری‌های سیستمیک ناشناخته — به‌ویژه IBD و بهجت — ضروری است.