بیماری هانتینگتون (Huntington's disease) یک اختلال تخریب عصبی اتوزومال غالب است که با زوال پیشرونده در سه حوزه حرکتی، شناختی و روانپزشکی تظاهر می‌یابد. غیاب درمان بیماری‌زا و ماهیت ارثی آن، چالش‌های بالینی و اخلاقی منحصربه‌فردی برای تیم درمانی ایجاد می‌کند. مدیریت صحیح مستلزم تشخیص زودهنگام، مشاوره ژنتیک مناسب و تدبیر علامتی چندوجهی است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع بیماری هانتینگتون در جمعیت‌های اروپایی‌تبار حدود ۵ تا ۱۰ در ۱۰۰,۰۰۰ نفر است و در جمعیت‌های آسیایی و آفریقایی کمتر دیده می‌شود. سن شروع معمول بین ۳۰ تا ۵۰ سالگی است، اگرچه شکل نوجوانی بیماری (Juvenile HD) با بیش از ۶۰ تکرار CAG قبل از ۲۰ سالگی بروز می‌کند. این بیماری بدون استثنا پیشرونده بوده و هیچ فرد حامل ژن جهش‌یافته از ابتلا مصون نمی‌ماند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
علت بیماری گسترش غیرطبیعی تکرار توالی سه‌نوکلئوتیدی CAG در اگزون ۱ ژن HTT روی کروموزوم ۴p16.3 است. تعداد تکرارهای ≥۳۶ بیماری‌زا محسوب می‌شود؛ ۳۶ تا ۳۹ تکرار نفوذ ناقص دارد اما ≥۴۰ تکرار با نفوذ کامل همراه است. ارتباط معکوس میان تعداد تکرارها و سن شروع وجود دارد، و پدیده انتیسیپاسیون (anticipation) — افزایش تکرار در نسل بعد — خصوصاً در انتقال از طریق پدر شایع‌تر است.
پروتئین موتان هانتینگتین از طریق سمیت وابسته به توده (gain-of-function toxicity) به نورون‌های استریاتال — خصوصاً نورون‌های خاردار متوسط (medium spiny neurons) — آسیب می‌رساند. اختلال در مسیرهای گانگلیون‌های پایه و دیس‌رگولاسیون اتصال قشری-استریاتال در نهایت به آتروفی هسته کودات می‌انجامد که از مراحل اولیه در تصویربرداری قابل شناسایی است.
۳تظاهرات بالینی
حرکتی: کره (chorea) نماد کلاسیک بیماری است اما تنها جلوه حرکتی آن نیست. دیستونی، برادیکینزی، اختلال راه رفتن، دیس‌آرتری و دیسفاژی با پیشرفت بیماری برجسته‌تر می‌شوند. در مراحل پیشرفته کره اغلب کاهش یافته و سختی عضلانی و آکینزی غالب می‌شود.
شناختی: زوال عقل از نوع زیرقشری با کاهش سرعت پردازش اطلاعات، اختلال حافظه اجرایی و دشواری در سازماندهی تظاهر می‌یابد. حافظه معنایی نسبت به بیماری آلزایمر دیرتر آسیب می‌بیند.
روانپزشکی: افسردگی شایع‌ترین اختلال همراه است (تا ۴۰٪) و می‌تواند سال‌ها پیش از علائم حرکتی ظاهر شود. اضطراب، تحریک‌پذیری، رفتار وسواسی-اجباری و در موارد کمتر سایکوز نیز دیده می‌شود.
نکته بالینی: افسردگی در هانتینگتون اغلب پیش از کره بروز می‌کند؛ در بیمار جوان با افسردگی مقاوم به درمان و سابقه خانوادگی نامعلوم، ارجاع برای مشاوره ژنتیک باید در نظر گرفته شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
آزمایش ژنتیک (شمارش تکرار CAG در ژن HTT) استاندارد طلایی تشخیص است. MRI مغز آتروفی هسته کودات و کاهش حجم پوتامن را در مراحل اولیه نشان می‌دهد و در کنار تصویر بالینی کمک‌کننده است. برای ارزیابی شدت و پیگیری از مقیاس UHDRS (Unified Huntington's Disease Rating Scale) استفاده می‌شود.
آزمایش تشخیصی (diagnostic) در فرد علامت‌دار نیازمند توضیح پیش از آزمایش است. آزمایش پیشعلامتی (presymptomatic) در فرد در معرض خطر باید حتماً در چارچوب پروتکل مشاوره ژنتیک چندجلسه‌ای انجام شود و اقدام اضطراری یا بدون آمادگی روانشناختی پذیرفتنی نیست.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی |
|---|---|
| کره سیدنهام | سابقه تب روماتیسمی، کودکان، سیر خودمحدودشونده |
| بیماری ویلسون | حلقه کایزر-فلایشر، سرولوپلاسمین پایین، رسوب مس |
| HDL2 / DRPLA | فنوتیپ مشابه HD؛ آزمایش ژنتیک اختصاصی تعیین‌کننده است |
| کره ایمنی | آنتی‌بادی ضد NMDAR یا LGI1، پاسخ به ایمنوتراپی |
| نوروآکانتوسیتوز | آکانتوسیت در خون محیطی، کراتین‌کیناز بالا |
۶تدبیر درمانی
درمان قطعی در دسترس نیست و مدیریت علامتی هدف اصلی است.
کنترل کره:
- تترابنازین (tetrabenazine): خط اول؛ شروع ۱۲.۵ mg/day و تیتراسیون تدریجی تا ۱۰۰ mg/day در دوزهای منقسم. افسردگی و خواب‌آلودگی از عوارض اصلی‌اند.
- دوتترابنازین (deutetrabenazine): نیمه‌عمر طولانی‌تر و تحمل بهتر؛ ۶ mg/day تا حداکثر ۴۸ mg/day.
- آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیک (اولانزاپین، کوئتیاپین) در صورت همراهی سایکوز یا آژیتاسیون شدید.
اختلالات روانپزشکی:
- افسردگی: SSRI خط اول است (سرترالین یا فلوکستین)؛ از TCA به‌دلیل عوارض آنتی‌کولینرژیک پرهیز شود.
- تحریک‌پذیری: SSRI و در موارد شدید کوئتیاپین با دوز پایین.
توان‌بخشی: فیزیوتراپی برای حفظ تعادل، کاردرمانی، گفتاردرمانی برای دیسفاژی و دیس‌آرتری، و مشاوره تغذیه برای پیشگیری از سوءتغذیه اجزای اساسی مراقبت‌اند.
درمان‌های اصلاح‌کننده بیماری — از جمله آنتی‌سنس الیگونوکلئوتید (ASO) علیه HTT — در مراحل کارآزمایی بالینی قرار دارند و هنوز استاندارد مراقبت نیستند.
۷عوارض و پیش‌آگهی
سیر بیماری اجتناب‌ناپذیر پیشرونده است. امید به زندگی پس از شروع علائم ۱۵ تا ۲۰ سال است. علل اصلی مرگ عبارت‌اند از ذات‌الریه آسپیراسیون، سقوط و ضربه، و عوارض ناشی از بی‌حرکتی طولانی.
مراقبت تسکینی زودهنگام و بحث درباره تصمیم‌گیری پیشرفته (advance care planning) بخش جدایی‌ناپذیر تدبیر است. انتقال بیماری به فرزندان با احتمال ۵۰٪ همراه است و این مسئله نیاز به حمایت روانشناختی مداوم برای کل خانواده را توجیه می‌کند.