بثورات جلدی یکی از شایع‌ترین علل مراجعه به اورژانس اطفال است و طیفی از اگزانتم‌های ویروسی خودمحدودشونده تا اورژانس‌های تهدیدکننده حیات را دربرمی‌گیرد. تمایز سریع بین این موارد بر پایه الگوی بثور، توزیع، توالی ظهور و یافته‌های همراه انجام میشود و رویکرد سیستماتیک، اقدام به‌موقع را ممکن می‌سازد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بثورات کودکان عمدتاً در سنین ۶ ماه تا ۱۲ سال شایع‌اند. بیماری‌های کلاسیک اگزانتماتوز شامل سرخک، سرخچه، آبلهمرغان، رزئولا اینفانتوم، اریتم اینفکسیوزوم (بیماری پنجم) و بیماری دست‌وپاودهان می‌شوند. واکسیناسیون گسترده موجب کاهش چشمگیر سرخک و سرخچه شده است، اما در جوامع با پوشش ناکافی همچنان شیوع دارند. رزئولا با پیک سنی ۶ تا ۱۸ ماه شایع‌ترین اگزانتم دوران نوزادی پس از شش ماهگی است. شیوع فصلی مهم است: آبلهمرغان و بیماری پنجم در اواخر زمستان و بهار اوج می‌گیرند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اغلب اگزانتم‌ها منشأ ویروسی دارند. سرخک (ویروس موربیلی)، سرخچه (رویباویروس)، آبلهمرغان (VZV)، رزئولا (HHV-6/7)، بیماری پنجم (Parvovirus B19) و بیماری دست‌وپاودهان (انتروویروس‌ها) مهم‌ترین عوامل‌اند. بثورات از دو مکانیسم اصلی ناشی می‌شوند: اثر مستقیم ویروس بر کراتینوسیت‌ها که در VZV موجب وزیکول میشود، یا پاسخ ایمنی مدیاته (immune-mediated) که در سرخک بثور ماکولوپاپولار ایجاد می‌کند. در پاروویروس B19، تکثیر ویروس در پیش‌سازهای اریتروئید همراه با واکنش کمپلکس‌های آنتی‌بادی-آنتی‌ژن باعث بثور گونه‌ای مشخص میشود.
۳تظاهرات بالینی
توصیف دقیق مورفولوژی، توزیع و توالی ظهور بثور در کنار علائم همراه، کلید تشخیص بالینی است:
- سرخک: تب بالا، کورایزا، کونژنکتیویت، لکههای کوپلیک (Koplik) روی مخاط گونه قبل از بثور، بثور ماکولوپاپولار از پشت گوش به سمت پایین
- آبلهمرغان: بثور وزیکولار در مراحل مختلف (Crops)، شروع از تنه، خارش شدید، درگیری مخاطی ممکن
- رزئولا: تب ناگهانی بالا به مدت ۳ تا ۵ روز، بثور صورتی ماکولوپاپولار پس از فروکش تب
- بیماری پنجم: گونه‌های قرمز (تصویر سیلی‌خورده)، بثور توری‌شکل اندام‌ها با تشدید با گرما
- سرخچه: لنفادنوپاتی پس‌سری، بثور ظریف ماکولار از صورت به پایین در طی سه روز
نکته بالینی: در کودک بدحال با پتشی یا پورپورای غیرمحوشونده، تا اثبات خلاف باید مننگوکوکسمی (Neisseria meningitidis) را فرض گرفت و سفتریاکسون IV بلافاصله و پیش از هر اقدام تشخیصی شروع شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص اغلب بالینی است. CBC در موارد مشکوک به درگیری مغز استخوان (آنمی آپلاستیک در پاروویروس، لکوپنی در آبلهمرغان شدید) ضروری است. CRP و پروکلسی‌تونین در تمایز منشأ باکتریال از ویروسی مفیدند. سرولوژی (IgM/IgG) برای تایید سرخک، سرخچه یا VZV در موارد مشکوک یا اپیدمیولوژیک انجام میشود. در بثور پتشیال، کشت خون و LP جزو اقدامات اورژانس‌اند.
| ویژگی | سرخک | آبلهمرغان | رزئولا | بیماری پنجم |
|---|---|---|---|---|
| عامل | Morbillivirus | VZV | HHV-6/7 | Parvovirus B19 |
| پیک سنی | ۱–۵ سال | ۲–۸ سال | ۶–۱۸ ماه | ۵–۱۵ سال |
| مورفولوژی | ماکولوپاپولار | وزیکولار چندمرحلهای | ماکولوپاپولار صورتی | گونه‌ای + توری‌شکل |
| رابطه تب و بثور | همزمان | همزمان | بثور پس از رفع تب | تب خفیف یا غایب |
| واکسن موجود | بله | بله | خیر | خیر |
۵تشخیص‌های افتراقی
جدی‌ترین افتراق، بثور غیرمحوشونده پتشیال یا پورپوراست که مننگوکوکسمی، ITP یا واسکولیت (پورپورای هنوخ-شونلاین) را مطرح می‌کند. بیماری کاوازاکی در کودکان زیر ۵ سال با تب بیش از ۵ روز، بثور پلی‌مورفیک، کونژنکتیویت دوطرفه بدون ترشح، تغییرات مخاط دهان و لنفادنوپاتی تشخیص می‌یابد و درمان‌نشده به آنوریسم شریان کرونری می‌انجامد. واکنش دارویی (DRESS) با سابقه مصرف دارو، ائوزینوفیلی و درگیری احشایی از موارد ویروسی تمایز می‌یابد. سندروم استیونز-جانسون (SJS/TEN) با درگیری مخاطات و جدا شدن اپیدرم اورژانس درماتولوژیک است.
۶تدبیر درمانی
درمان اغلب علامتی است. در آبلهمرغان، آسیکلووِر خوراکی (۲۰ mg/kg هر ۶ ساعت، حداکثر ۸۰۰ mg در هر دوز) برای کودکان با نقص ایمنی، بیماری زمینهای مزمن، یا بثور شدید شروع میشود؛ در کودک با ایمنی سالم، درمان علامتی کافی است. آسپیرین در آبلهمرغان ممنوع است (خطر سندروم ری). در سرخک، ویتامین A (۲۰۰,۰۰۰ IU در کودکان بالای یک سال) عوارض را کاهش می‌دهد. در مننگوکوکسمی مشکوک، سفتریاکسون ۱۰۰ mg/kg IV بدون تاخیر شروع میشود. در کاوازاکی، IVIG (2 g/kg در یک دوز) به همراه آسپیرین با دوز بالا (۳۰–۵۰ mg/kg/روز تقسیم‌شده) در مرحله حاد ضروری است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پیش‌آگهی اغلب اگزانتم‌های ویروسی خوب است. عوارض جدی سرخک شامل پنومونی، آنسفالیت حاد و SSPE (پانانسفالیت اسکلروزان ساب‌حاد) در سال‌های بعد میشود. آبلهمرغان می‌تواند به ذات‌الریه ویروسی، سلولیت باکتریال ثانویه (استاف یا استرپتوکوک گروه A) یا آنسفالیت مخچه‌ای بینجامد. پاروویروس B19 در کودک با نقص ایمنی یا آنمی همولیتیک زمینهای می‌تواند بحران آپلاستیک برگشت‌پذیر ایجاد کند. کاوازاکی درمان‌نشده در ۲۵ درصد موارد به آنوریسم کرونری منجر میشود، اما با IVIG به‌موقع این میزان به زیر ۵ درصد می‌رسد. کودکان با نقص ایمنی در تمامی این بیماری‌ها نیازمند پایش دقیق‌تر و پایین‌بودن آستانه بستری هستند.