تالاسمی‌ها و هموگلوبینوپاتی‌ها گروهی از اختلالات ارثی هموگلوبین هستند که با اختلال در سنتز یا ساختار زنجیره‌های گلوبین تعریف می‌شوند و از نظر شیوع، مهم‌ترین بیماری‌های تک‌ژنی در جهان به شمار می‌آیند. ایران در کمربند جغرافیایی تالاسمی قرار دارد و شناخت طیف بالینی، معیارهای تشخیص و پروتکل‌های درمانی برای هر پزشک بالینی ضروری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بتا-تالاسمی رایج‌ترین اختلال تک‌ژنی در ایران است؛ شیوع حامل هتروزیگوت (تالاسمی مینور) در سطح ملی ۵ تا ۷ درصد برآورد میشود و در استان‌های شمالی و جنوبی از ۱۰ درصد عبور میکند. شمار بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور بیش از ۲۵,۰۰۰ نفر است. آلفا-تالاسمی در خوزستان، گیلان و مازندران بیشتر دیده میشود. بیماری هموگلوبین S (سیکلسل) کانون‌های محلی در مناطق جنوبی کشور (کهگیلویه، خوزستان) دارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
بتا-تالاسمی از جهش‌های نقطه‌ای یا حذف در ژن HBB روی کروموزوم ۱۱ ناشی میشود؛ آلفا-تالاسمی معمولاً حاصل حذف یک تا چهار ژن HBA روی کروموزوم ۱۶ است. عدم تعادل سنتز زنجیره‌های آلفا و بتا محور پاتوفیزیولوژی است: زنجیره اضافی در اریتروبلاست‌ها رسوب میکند، غشاء سلولی آسیب می‌بیند و اریتروپوئز ناکارآمد (ineffective erythropoiesis) شکل می‌گیرد. هیپوکسی مزمن از طریق EPO، هیپرپلازی اریتروئید را تحریک میکند که منجر به گسترش مغز استخوان و تغییرات اسکلتی میشود. در سیکلسل، جهش نقطه‌ای HBB موجب ساخت HbS میشود که تحت هیپوکسی پلیمریزه شده و اریتروسیت‌ها را داسی‌شکل میکند.
۳تظاهرات بالینی
تالاسمی ماژور از ماه‌های اول زندگی با آنمی شدید (Hb < 7 g/dL)، اسپلنومگالی بارز، چهره خاص کولی (پیشانی برجسته، گونه‌های برآمده و تغییر اکلوژن) و تاخیر رشد تظاهر می‌یابد. تالاسمی اینترمدیا طیف متغیری دارد و بیمار ممکن است سال‌ها بدون ترانسفیوژن دوام بیاورد، اما با گذشت زمان نیاز پیدا میکند. تالاسمی مینور اغلب بی‌علامت است و با MCV پایین و آنمی خفیف اتفاقاً کشف میشود. در سیکلسل، بحران وازواکلوزیو، سندرم قفسه سینه حاد، سکته مغزی و سکستراسیون طحالی از اورژانس‌های بالینی مهم هستند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
CBC اولین گام است: MCV < 70 fL و MCH < 25 pg بدون پاسخ به آهن‌درمانی، تالاسمی را مطرح میکند. اسمیر محیطی هیپوکرومی، میکروسیتوز، تارگت‌سل و اریتروسیت‌های نوکلئه‌دار را نشان میدهد. HPLC یا الکتروفورز هموگلوبین برای تعیین کمی HbA2، HbF و HbS انجام میشود؛ در بتا-تالاسمی مینور HbA2 > 3.5٪ است. تست‌های آهن (فریتین، آهن سرم، TIBC) برای افتراق از فقر آهن الزامی است. در صورت تشخیص نامشخص یا غربالگری خانوادگی، آنالیز مولکولی توصیه میشود.
نکته بالینی: پیش از آغاز شلاسیون آهن، ECHO قلبی و MRI-T2 کبد الزامی است؛ T2 کبد کمتر از ۲۰ ms نشانه اضافه بار معنادار و کمتر از ۱۰ ms نیاز به تشدید درمان دارد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | MCV | فریتین | HbA2 | پاسخ به آهن |
|---|---|---|---|---|
| تالاسمی مینور | کاهش (< 70 fL) | طبیعی یا بالا | > 3.5٪ | ندارد |
| فقر آهن | کاهش | کاهش | طبیعی | دارد |
| آنمی بیماری مزمن | کاهش یا طبیعی | طبیعی یا بالا | طبیعی | ندارد |
| اسفروسیتوز ارثی | طبیعی یا کاهش | طبیعی | طبیعی | ندارد |
در فقر آهن همزمان با تالاسمی، HbA2 ممکن است کاذباً طبیعی باشد؛ پس از اصلاح فقر آهن باید HPLC تکرار شود.
۶تدبیر درمانی
تالاسمی ماژور نیاز به ترانسفیوژن منظم PRBC هر ۳ تا ۴ هفته دارد تا Hb پیش از ترانسفیوژن بین ۹ تا ۱۰ g/dL حفظ شود. شلاسیون آهن پس از ۱۰ تا ۲۰ واحد ترانسفیوژن یا فریتین > 1000 ng/mL آغاز میشود؛ گزینه‌های دارویی عبارتند از:
- دفراسیروکس (Deferasirox): خوراکی، ۱۴ تا ۲۸ mg/kg/روز
- دفراکسامین (Deferoxamine): زیرجلدی، ۲۵ تا ۵۰ mg/kg/روز (۸ تا ۱۲ ساعت، ۵ تا ۷ شب در هفته)
- دفریپرون (Deferiprone): خوراکی، ۷۵ mg/kg/روز در ۳ دوز منقسم
هیدروکسیاوره (۱۵ تا ۳۵ mg/kg/روز) در سیکلسل با افزایش HbF از پلیمریزاسیون HbS جلوگیری میکند و در برخی موارد تالاسمی اینترمدیا نیز مفید است. پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز تنها درمان قطعی است و نتایج بهتر در کودکان زیر ۱۴ سال با دهنده مطابق خواهر یا برادر حاصل میشود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
اضافه بار آهن مهم‌ترین عارضه ترانسفیوژن مکرر است و می‌تواند به نارسایی قلبی، سیروز کبدی و طیفی از اندوکرینوپاتی (دیابت، هیپوگنادیسم، هیپوتیروئیدیسم، هیپوپاراتیروئیدیسم) منجر شود. اسپلنکتومی خطر عفونت باکتری‌های کپسول‌دار (پنوموکوک، هموفیلوس، مننگوکوک) را به‌شدت بالا می‌برد و واکسیناسیون پیش از آن اجباری است. پوکی استخوان از عواقب دیررس هموگلوبینوپاتی مزمن است. با شلاسیون مناسب، بقای بیماران تالاسمی ماژور به دهه چهارم و پنجم زندگی رسیده است. پیوند موفق در کودکان با بیماری زمینه‌ای خفیف (Pesaro Class I) بقای بدون بیماری ۸۵ تا ۹۵ درصد دارد.