خارش منتشر (Generalized Pruritus) یکی از شایع‌ترین شکایت‌هایی است که پزشک در مراقبت اولیه و اورژانس با آن روبه‌رو میشود؛ علل آن از اختلالات خوش‌خیم پوستی تا بیماری‌های سیستمیک جدی مانند بدخیمی و نارسایی اندام گسترده است. رویکرد منظم برای جلوگیری از تأخیر در شناسایی بیماری زمینه‌ای اهمیت دارد.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
خارش منتشر بر اساس منشأ به چهار دستهٔ اصلی تقسیم میشود: درماتولوژیک (با ضایعهٔ پوستی اولیه)، سیستمیک (بدون ضایعهٔ اولیه، ناشی از بیماری زمینه‌ای)، نوروپاتیک (اختلال مسیرهای حسی محیطی یا مرکزی)، و روان‌زاد (تشخیص رد کردن است).
چه زمانی اورژانس است؟ یرقان حاد، کلستاز بارداری (ICP)، نارسایی حاد کبد یا کلیه، و خارش همراه با علائم B (تب، تعریق شبانه، کاهش وزن ≥۱۰%) به ارزیابی فوری نیاز دارند.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دستگاه / مکانیسم | علل مهم |
|---|---|
| پوستی | Xerosis، اگزما آتوپیک، پسوریازیس، اسکابیوز، کهیر، درماتیت تماسی |
| کبدی–صفراوی | کلستاز (PBC، PSC، سنگ مجرا)، سیروز، هپاتیت ویروسی |
| کلیوی | Uremic Pruritus (نارسایی مزمن کلیه) |
| خونی / بدخیمی | لنفوم هوچکین، پلیسیتمی ورا، لوسمی |
| غدد درون‌ریز | هیپو/هیپرتیروئیدی، دیابت، نارسایی آدرنال |
| دارویی | اپیوئیدها، هیدروکسی‌کلرکین، ACE inhibitors، آلوپورینول |
| نوروپاتیک | نوروپاتی محیطی، ضایعهٔ نخاعی، MS، بیماری پارکینسون |
| بارداری | ICP، پمفیگوئید حاملگی |
| روانی | اضطراب، OCD، توهم انگل (Delusional Parasitosis) |
۳شرح‌حال هدفمند
ویژگیِ خارش: زمان شروع (حاد یا مزمن ≥۶ هفته)، شدت (NRS 1–10)، توزیع بدنی، الگوی شبانه‌روزی، ارتباط با آب (Aquagenic Pruritus)، تشدید با گرما یا استرس.
داروها و سابقه: داروهای جدید (آغاز تا ۶ هفته پیش)، داروهای گیاهی و مکمل‌ها، سابقهٔ بیماری کلیوی، کبدی یا تیروئید، سفر اخیر، حیوان خانگی.
علائم همراه کلیدی:
- یرقان، ادرار تیره، مدفوع رنگ‌پریده ← شبهِ کلستاز
- تب، کاهش وزن، تعریق شبانه ← شبهِ بدخیمی
- خستگی، ادم، کاهش برون‌ده ادرار ← شبهِ کلیوی/تیروئید
- بثورات مشابه در اعضای خانواده ← اسکابیوز
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
یافته‌های کلیدی: کلیدی‌ترین سؤال وجود یا غیاب ضایعهٔ اولیهٔ پوستی است. سپس توزیع و نوع ضایعه، تغییرات ثانویه (خراش، لیکنیفیکاسیون)، یرقان اسکلرا، لنفادنوپاتی و هپاتواسپلنومگالی ارزیابی می‌شوند.
نشانه‌های خطر (Red Flags):
- کاهش وزن ناخواسته ≥۱۰% در ۶ ماه
- لنفادنوپاتی منتشر یا غدد سفت و غیردردناک
- هپاتواسپلنومگالی
- یرقان یا نارسایی اندام
- خارش شدید مقاوم بدون ضایعهٔ پوستی در بزرگسال بالای ۶۵ سال
- شروع ناگهانی در سه‌ماههٔ سوم بارداری
نکته بالینی: خارش بلافاصله پس از تماس با آب (Aquagenic Pruritus) بدون ضایعهٔ پوستی، بهویژه در مرد میانسال، تا اثبات خلاف باید پلیسیتمی ورا را مطرح کند. CBC با بررسی جهش JAK2 V617F در اولویت اول قرار می‌گیرد.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
مرحلهٔ اول (همهٔ بیماران با خارش بدون ضایعهٔ واضح):
CBC با دیفرانسیل، LFT، بیلیروبین مستقیم/غیرمستقیم، کراتینین، TSH، قند ناشتا، CRP/ESR، آهن سرم و فریتین.
مرحلهٔ دوم (بر اساس سرنخ بالینی):
- شبهِ بدخیمی: LDH، SPEP، CT اسکن قفسه سینه–شکم–لگن، بررسی JAK2
- شبهِ کبدی: AMA-M2 (برای PBC)، سونوگرافی شکم، در صورت نیاز MRCP
- شبهِ کلیوی: ادرار کامل، نسبت پروتئین/کراتینین ادرار
- بارداری: اسیدهای صفراوی سرم، β-hCG، LFT
بیوپسی پوست تنها در شک به درماتوز اولیه یا گرانولوم سیستمیک توجیه دارد.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
Xerosis: امولیانت پس از حمام، کاهش دمای آب، آنتی‌هیستامین موضعی یا کپسایسین؛ آنتی‌هیستامین نسل اول در سالمند با احتیاط.
خارش اورمیک: گاباپنتین با دوز تنظیم‌شده برای GFR، تاکرولیموس موضعی، بهینه‌سازی دیالیز.
خارش کلستاتیک: کلستیرامین ۴ g پیش از صبحانه خط اول است؛ UDCA در PBC بیماری اصلی را کنترل میکند؛ ریفامپیسین ۱۵۰ mg/d در موارد مقاوم.
خارش پلیسیتمی ورا: فلبوتومی و هیدروکسی‌اوره (مدیریت اصلی)؛ آنتی‌هیستامین یا PUVA به‌عنوان کمکی.
دارویی: قطع عامل مشکوک در صورت امکان؛ خارش اپیوئیدی با ناالاکسون یا نالبوفین پاسخ میدهد.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری فوری: کلستاز بارداری با اسیدهای صفراوی >۴۰ µmol/L، نارسایی حاد کبد یا کلیه، لنفوم با علائم B یا فشردگی مجاور.
ارجاع سرپایی انتخابی:
- درماتولوژی: خارش بدون علت پس از ورک‌آپ اولیه، یا شبهِ درماتوز خودایمن
- گوارش/کبد: کلستاز مزمن، PBC، PSC
- خون‌شناسی: شبهِ بدخیمی خونی یا پلیسیتمی ورا
- نفرولوژی: خارش اورمیک مقاوم به درمان اولیه
ترخیص با پیگیری: خارش خفیف تا متوسط با علت واضح و پاسخ اولیهٔ مناسب؛ پیگیری ۴–۶ هفته پس از آغاز درمان توصیه میشود. در خارش مزمن بدون علت پس از ورک‌آپ کامل، بازبینی دوره‌ای هر ۶ ماه برای کشف بیماری سیستمیک احتمالی آتی ضروری است.