خونریزی آلوئولار منتشر (Diffuse Alveolar Hemorrhage) یک اورژانس ریوی است که با تجمع گسترده خون در فضاهای آلوئولی تعریف می‌شود و طیف متنوعی از بیماری‌های زمینه‌ای — از واسکولیت‌های سیستمیک تا اختلال انعقادی — را دربرمی‌گیرد. بیش از یکسوم بیماران بدون هموپتیزی مراجعه می‌کنند و همین ویژگی، تأخیر در تشخیص را شایع میسازد. شناسایی سریع الگوی بالینی و شروع به‌موقع درمان، مرگ‌ومیر را به شکل معناداری کاهش می‌دهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
DAH یک سندرم است نه یک بیماری واحد؛ شیوع دقیق آن در جمعیت عمومی ناشناخته است، اما در بیماران بستری در ICU با بیماری خودایمن یا نقص ایمنی، بروز آن قابل توجه است. در مراکز ارجاعی، واسکولیت‌های مرتبط با ANCA و SLE شایع‌ترین علل هستند. توزیع سنی بسته به علت متفاوت است: بیماری anti-GBM (سندرم گودپاسچر) بیشتر در دهه دوم و سوم زندگی دیده می‌شود، در حالی که واسکولیت‌های ANCA در میانسالی و کهنسالی غالب‌ترند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
سه مکانیسم اصلی پاتولوژیک شناخته می‌شود:
- کاپیلاریت پولمونری (شایع‌ترین): نفوذ نوتروفیلی به دیواره مویرگ‌ها با نکروز فیبرینوئید، که به گسستگی غشای مویرگی‌آلوئولی می‌انجامد. در واسکولیت‌های ANCA (GPA, MPA)، SLE، بیماری anti-GBM و آرتریت روماتوئید دیده می‌شود.
- آسیب آلوئولی منتشر (Diffuse Alveolar Damage): آسیب مستقیم به اپی‌تلیوم آلوئولی بدون التهاب مویرگی؛ در عفونت‌ها (آسپرژیلوز تهاجمی، CMV)، داروها (آمیودارون، پروپیل‌تیواوراسیل) و پیوند مغزاستخوان.
- خونریزی ساده (bland hemorrhage): بدون التهاب یا آسیب بافتی چشمگیر؛ معمولاً در اختلال انعقادی شدید، ترومبوسیتوپنی یا افزایش فشار وریدی ریوی.
۳تظاهرات بالینی
سه‌گانه کلاسیک شامل هموپتیزی، کم‌خونی حاد و انفیلتراسیون دوطرفه ریوی است؛ با این حال این سه با هم در کمتر از ۷۰٪ موارد دیده می‌شوند. افت تدریجی هموگلوبین بدون منبع آشکار خونریزی در هر بیمار تنگ‌نفس‌دار باید DAH را مطرح کند. علائم همراه شامل تنگ‌نفس حاد، سرفه، تب، و در موارد پیشرفته نارسایی تنفسی هایپوکسمیک است. نشانه‌های سیستمیک بیماری زمینه‌ای — مانند ادرار خونی، آرتریت یا راش گونه‌ای — سرنخ اتیولوژیک کلیدی هستند و باید فعالانه جستجو شوند.
نکته بالینی: غیاب هموپتیزی DAH را رد نمی‌کند. در بیمار با هایپوکسمی پیشرونده و کاهش هموگلوبین بدون توضیح، برونکوسکوپی با BAL را به‌عنوان ابزار تشخیصی اولیه در نظر بگیرید.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی اولیه: CBC با دیفرانسیل، کرآتینین سرم، آنالیز ادرار (پروتئینوری، گلبول قرمز دیسمورفیک)، زمان پروترومبین و PTT، گازهای خون شریانی.
پانل ایمونولوژیک: ANCA (PR3, MPO)، آنتی‌بادی anti-GBM، ANA، anti-dsDNA، کمپلمان (C3, C4)، کریوگلوبولین.
تصویربرداری: HRCT قفسه سینه کدورت‌های شیشه‌مات (ground-glass opacity) دوطرفه و منتشر نشان می‌دهد، اغلب با توزیع مرکزی و ملایمت نسبی در نواحی محیطی.
برونکوسکوپی با BAL: گام تشخیصی محوری؛ مایع برگشتی پیدرپی خونیتر تشخیص DAH را تأیید میکند. حضور ماکروفاژهای حاوی هموسیدرین بیش از ۲۰٪ پس از ۴۸–۷۲ ساعت از شروع خونریزی تشخیصی است.
بیوپسی کلیه: در صورت شواهد گلومرونفریت، برای تعیین نوع پاتولوژیک و هدایت درمان اختصاصی ضروری است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی |
|---|---|
| ادم حاد ریوی | BAL صورتی‌رنگ و کف‌دار، BNP بالا، پاسخ به دیورتیک |
| پنومونی باکتریال | تب، لکوسیتوز، کانسولیداسیون موضعی در CT |
| سل ریوی | کاویتاسیون، خلط AFB مثبت، سابقه تماس |
| آسپیراسیون | سابقه بالینی، توزیع یک‌طرفه یا بخش‌های تحتانی |
| بدخیمی (سارکوم کاپوزی) | نقص ایمنی، ضایعات پوستی یا اندوبرونشیال |
۶تدبیر درمانی
اقدامات پشتیبانی: تأمین اکسیژن کافی با حفظ SpO₂ بالای ۹۲٪؛ در نارسایی تنفسی، تهویه مکانیکی محافظتی با PEEP. اصلاح اختلال انعقادی و ترانسفیوژن گلبول قرمز در صورت کم‌خونی علامت‌دار.
کورتیکوستروئید پالس: متیل‌پردنیزولون ۵۰۰–۱۰۰۰ mg/day IV به مدت ۳ روز، سپس پردنیزولون ۱ mg/kg/day خوراکی با کاهش تدریجی بر اساس پاسخ بالینی.
درمان اختصاصی بر اساس علت:
| علت | درمان |
|---|---|
| واسکولیت ANCA | ریتوکسیماب ۳۷۵ mg/m² × ۴ هفته یا سیکلوفسفامید IV + پالس استروئید |
| بیماری anti-GBM | پلاسمافرز روزانه × ۱۴ روز + متیل‌پردنیزولون + سیکلوفسفامید |
| SLE | پالس استروئید ± میکوفنولات موفتیل یا آزاتیوپرین |
| نقص انعقادی | اصلاح عامل زمینه‌ساز، FFP، ترانسفیوژن پلاکت |
۷عوارض و پیش‌آگهی
مرگ‌ومیر بیمارستانی در DAH شدید به ۵۰٪ می‌رسد و در بیمارانی که به تهویه مکانیکی نیاز پیدا می‌کنند بالاتر است. نارسایی کلیه همزمان (سندرم ریوی‌کلیوی) پیش‌آگهی را تیره‌تر میسازد. در بیماران با واسکولیت ANCA، عود DAH در دوره‌های فعال بیماری شایع است و نظارت منظم بر ANCA و عملکرد کلیه در پیگیری ضروری است. فیبروز ریوی از عوارض دیررس شناخته‌شده در بازماندگان است؛ پیگیری با اسپیرومتری و DLCO توصیه می‌شود.