درد لگن و باسن با طیفِ گسترده‌ای از علل — از اختلالاتِ خوش‌خیمِ اسکلتی-عضلانی تا اورژانس‌هایِ جراحیِ تهدیدکنندهٔ حیات — تظاهر می‌کند. ناحیهٔ لگن از نظرِ آناتومیکی شاملِ مفصلِ هیپ (hip joint)، استخوان‌هایِ لگنی، ساختارهایِ اینگوینال (inguinal)، احشایِ لگنی، و قطعهٔ تحتانیِ ستونِ فقرات است و همپوشانیِ عصب‌رسانیِ آن‌ها ارزیابیِ بالینی را پیچیده می‌سازد. رویکردِ منظم به این شکایت — از شناساییِ اورژانس‌هایی که نیازمندِ مداخلهٔ فوری هستند تا تدبیرِ علل مزمنِ سرپایی — پیشنیازِ جلوگیری از خطایِ بالینی است.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
درد لگن را می‌توان بر اساسِ منشأ آناتومیک به چهار دستهٔ اصلی تقسیم کرد: اسکلتی-عضلانی (musculoskeletal)، احشایی (visceral)، عروقی، و درد ارجاعی (referred pain) از ستون فقرات یا دیوارهٔ شکم. از نظرِ زمانی، تمیزِ درد حاد (کمتر از شش هفته) از درد مزمن (بیشتر از سه ماه) در اولویت‌بندیِ تشخیص نقشِ مهمی دارد.
شناختِ وضعیت‌هایی که درد لگن یک اورژانسِ واقعی است از اهمیتِ حیاتی برخوردار است. آنوریسمِ آئورتِ شکمی (abdominal aortic aneurysm, AAA) در حالِ گسیختگی، حاملگیِ خارجِ رحمِ پارهشده (ruptured ectopic pregnancy)، آرتریتِ سپتیکِ مفصلِ هیپ، سندرمِ کودا اکوینا (cauda equina syndrome)، نکروزِ آواسکولارِ حادِ سرِ فمور، و پریتونیتِ لگنی ناشی از آپاندیسیتِ پارهٔ شده همه در این دسته قرار می‌گیرند. در این موارد، هر ساعتِ تأخیر می‌تواند به مرگومیر یا ناتوانیِ دائمی بیانجامد.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
گستردگیِ علتِ درد لگن الزامِ بالینی برای داشتنِ یک چارچوبِ ذهنیِ منظم را توجیه می‌کند. اینکه منشأ درد ساختاری است یا احشایی باید پیش از درخواستِ هر آزمونی در ذهنِ پزشک شکل گرفته باشد، زیرا این تمیز مسیرِ تشخیصی را اساساً تغییر می‌دهد. در جدولِ زیر مهم‌ترین دسته‌ها و نشانه‌هایِ افتراقیِ کلیدی خلاصه شده‌اند:
| دسته | علل اصلی | نشانهٔ افتراقی کلیدی |
|---|---|---|
| اسکلتی-عضلانی | آرتروز هیپ، بورسیتِ تروکانتریک، تندونیتِ هیپ‌فلکسور، فرکچرِ فمور | بدتر شدن با حرکت؛ محدودیتِ دامنهٔ حرکتی |
| ستون فقرات/نورولوژیک | رادیکولوپاتیِ L3-L4، سندرمِ کودا اکوینا، پیریفورمیس | تشعشعِ درد به اندامِ تحتانی؛ بی‌حسی، ضعف |
| عروقی | AAA، بیماریِ انسدادیِ شریانیِ محیطی، DVT | درد با ورزش، نبضِ ضعیف، توده‌ٔ پالس‌دار |
| ژینکولوژیک | حاملگیِ خارجِ رحم، کیستِ تخمدان، PID | سابقهٔ قاعدگی، ترشح، تب |
| اورولوژیک | سنگِ حالبی، پروستاتیت، اورکیت | کولیکِ شدید، سوختنِ ادرار، هماچوری |
| گوارشی | آپاندیسیت، هرنیِ اینگوینال، کولیتِ التهابی | تب، تغییرِ عادتِ دفعی، حساسیتِ موضعی |
| عفونی | آرتریتِ سپتیک، استئومیلیت، پسواس‌آبسه | تب، CRP بالا، حرکتِ بسیار دردناک |
۳شرح‌حالِ هدفمند
شرح‌حالِ دقیق پیش از هر آزمون یا تصویربرداری، بیشترین اطلاعاتِ تشخیصی را فراهم می‌کند. ماهیتِ درد (تیز، کند، سوزشی، پرشی، یا مبهم) و محلِ دقیقِ آن اولین سرنخ‌ها هستند؛ دردِ داخلِ کشالهران معمولاً به مفصلِ هیپ، دردِ جانبیِ ران به بورسا یا ایلیوتیبیال باند (iliotibial band)، و دردِ گلوتئال (gluteal) به ستون فقرات یا عضلهٔ پیریفورمیس (piriformis) اشاره دارد. الگویِ زمانی — شروعِ ناگهانی در برابرِ پیشرفتِ تدریجی — و عواملِ تشدیدکننده (تحملِ وزن، حرکت، نشستنِ طولانی، سیکلِ قاعدگی) اطلاعاتِ کلیدی هستند.
سؤال دربارهٔ علائمِ همراه ضروری است. تب، لرز، یا تعریقِ شبانه به عفونت یا بدخیمی اشاره دارند. کاهشِ وزنِ غیرارادی، دردِ شبانه‌ای که با تغییرِ وضعیت بهتر نمی‌شود، و سابقهٔ بدخیمیِ شناخته‌شده نشانه‌هایِ خطر هستند. در زنانِ سنینِ باروری، تاریخِ آخرینِ قاعدگی و احتمالِ بارداری همیشه باید پرسیده شود. در سالمندان، مکانیسمِ ترومایِ زمینه‌ساز و مصرفِ داروهایِ ضدانعقادی یا کورتیکواستروئید (corticosteroid) اهمیتِ ویژه دارند. بیماریِ زمینه‌ای مانند دیابت، نقصِ ایمنی، سرطان، یا بیماریِ دَرپایی (sickle cell disease) پروفایلِ ریسک را اساساً تغییر می‌دهد.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌هایِ خطر
معاینه با مشاهدهٔ راهِ رفتنِ بیمار آغاز میشود. لنگیدن، اجتناب از تحملِ وزن، یا وضعیتِ اجباریِ اندام (مانند چرخشِ خارجی و کوتاهیِ ظاهریِ پا در فرکچرِ گردنِ فمور) اطلاعاتِ مهمی ارائه می‌دهند. معاینهٔ دامنهٔ حرکتیِ مفصلِ هیپ در همهٔ جهات ضروری است؛ محدودیتِ دردناکِ چرخشِ داخلی، به‌ویژه هنگامی که با دردِ داخلِ کشالهران همراه است، به آسیبِ درون‌مفصلی اشاره دارد. آزمونِ FABER (فلکسیون، ابداکشن، چرخشِ خارجی) برای درگیریِ مفصلِ ساکروایلیاک (sacroiliac joint) و هیپ، و آزمونِ FADIR (فلکسیون، اداکشن، چرخشِ داخلی) برای ایمپینجمنتِ فمورواستابولار (femoroacetabular impingement, FAI) به‌کار می‌روند.
لمسِ مستقیمِ تروکانترِ بزرگ (greater trochanter)، هیپ‌فلکسورها، و خطِ ستونِ فقرات دردِ موضعی را مشخص می‌سازد. معاینهٔ نورولوژیکِ اندام‌هایِ تحتانی — رفلکس‌ها، قدرتِ عضلانی، حس — در کنارِ معاینهٔ شکم، اینگوینال، و لگن در زنان، برای ردِ علل غیراسکلتی-عضلانی ضروری است.
نکتهٔ بالینی: اگر درد با هر حرکتِ مفصلِ هیپ در همهٔ جهات بدتر میشود و بیمار تب دارد، آرتریتِ سپتیک را تا اثباتِ خلافِ آن در نظر بگیرید. تأخیر در آسپیراسیونِ مفصل (joint aspiration) و آغازِ آنتی‌بیوتیک‌درمانی می‌تواند به تخریبِ غضروفِ دائمی و سپسیسِ سیستمیک منجر شود.
۵ورک‌آپ و الگوریتمِ تشخیصی
رویکردِ آزمایشگاهی باید هدفمند و بر اساسِ شرح‌حال و معاینه تعیین شود. CBC، CRP، و ESR ابزارهایِ غربالگریِ اولیه‌اند و التهابِ سیستمیک را آشکار می‌کنند. آزمونِ بارداری (β-hCG) در همهٔ زنانِ سنینِ باروری با دردِ حادِ لگن اجباری است. در صورتِ شکِ به عفونتِ مفصلی، آسپیراسیونِ مفصل و آزمایشِ مایعِ سینوویال (synovial fluid) — شاملِ شمارشِ سلولی، رنگ‌آمیزیِ گرم، و کشت — اولویتِ اول است و نباید تا دریافتِ نتیجهٔ کشتِ خون به تعویق افتد.
از نظرِ تصویربرداری، رادیوگرافیِ ساده (X-ray) هیپ در دو نما اولین قدم است و فرکچر، آرتروزِ پیشرفته، و ضایعاتِ استخوانی را نشان می‌دهد. اولتراسونوگرافی (US) برای ارزیابیِ افوزیونِ مفصلی، کیستِ تخمدان، و هماتوم سریع و در دسترس است. CT اسکنِ لگن در اورژانس برای AAA، فرکچرِ پیچیدهٔ لگن، و آپاندیسیت انتخابِ اول است. MRI لگن برای آسیبِ بافتِ نرم، نکروزِ آواسکولار در مراحلِ اولیه، و فرکچرِ ناشی از استرس (stress fracture) که در رادیوگرافیِ ساده پیدا نیست، توصیه میشود.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیرِ اولیه
آرتروزِ هیپ (hip osteoarthritis) شایع‌ترین علتِ دردِ لگن در بالایِ پنجاه سال است و با دردِ داخلِ کشالهران یا جانبیِ ران که با حرکت بدتر میشود تظاهر می‌کند. تدبیرِ اولیه شاملِ NSAIDها — با احتیاط در بیمارانِ با بیماریِ زمینه‌ایِ گوارشی یا کلیوی — فیزیوتراپی، و کاهشِ وزن است. بورسیتِ تروکانتریک (trochanteric bursitis) با دردِ جانبیِ رانِ مستمر که با فشار بر تروکانترِ بزرگ تشدید میشود تظاهر می‌کند و با NSAID، تزریقِ کورتیکواستروئیدِ موضعی، و اصلاحِ الگویِ فعالیت پاسخ می‌دهد.
رادیکولوپاتیِ L3-L4 اغلب با دردِ قدامیِ ران و ضعفِ عضلهٔ چهارسر (quadriceps) همراه است و از دردِ درون‌مفصلیِ هیپ با آزمون‌هایِ چرخشیِ مفصل قابلِ افتراق است. سنگِ حالبی که به ناحیهٔ ایلیواینگوینال منتشر میشود با کولیکِ شدید، تهوع، و هماچوری تظاهر می‌کند؛ هیدراتاسیونِ وریدی و مسکنِ کافی اولویتِ اول هستند. PID (بیماریِ التهابیِ لگن، pelvic inflammatory disease) با آنتی‌بیوتیکِ وسیع‌الطیف برای پوششِ بی‌هوازی‌ها و کلامیدیا (Chlamydia) — مطابقِ پروتکلِ CDC — درمان میشود.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بیمارانِ با علائمِ اورژانسی — ناپایداریِ همودینامیک، شکِ به AAA، حاملگیِ خارجِ رحمِ پارهشده، آرتریتِ سپتیک، یا فرکچرِ جابهجاشدهٔ فمور — باید بلافاصله بستری شوند و مشاورهٔ جراحی دریافت کنند. بیمارانِ با دردِ کنترل‌نشده، ناتوانی در تحملِ وزن، یا علائمِ نورولوژیکِ پیشرونده نیازمندِ اقدامِ سریع‌تری هستند.
ارجاع به ارتوپدی برای شکِ به آرتریتِ سپتیک، فرکچر، نکروزِ آواسکولار، و آرتروزِ پیشرفته اندیکاسیون دارد. روماتولوژی در شکِ به آرتریتِ التهابیِ سیستمیک مشارکت می‌کند و بیمارانِ با شکِ به بدخیمیِ استخوانی یا متاستاز نیازمندِ ارجاعِ فوری به انکولوژی هستند. در بیمارانِ سرپایی با علتِ مشخص و بدونِ نشانهٔ خطر، پیگیری در دو تا چهار هفتهٔ آینده با ارزیابیِ پاسخ به درمانِ اولیه لازم است. بی‌پاسخی به درمانِ استاندارد، تغییرِ ماهیتِ درد، یا ظهورِ علائمِ جدید باید سریعاً به بازنگریِ تشخیص و تصویربرداریِ تکمیلی منجر شود.