درد پاشنه (heel pain) یکی از شایع‌ترین شکایت‌های اسکلتی‌عضلانی در مراقبت‌های اولیه است. در اغلب موارد علتی خوش‌خیم و قابل‌درمان دارد، اما رویکرد نظام‌مند به این شکایت ضروری است، زیرا برخی علل آن نشانه‌ای از بیماری سیستمیک، عفونت یا بدخیمی‌اند که تأخیر در تشخیص پیامدهای جدی به دنبال دارد.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
درد پاشنه از نظر آناتومیک به دو دستهٔ کلی تقسیم میشود: درد پاشنهٔ کفه‌ای (plantar heel pain) که اغلب با آسیب فاشیا یا عصب مرتبط است، و درد پاشنهٔ خلفی (posterior heel pain) که معمولاً به تاندون آشیل و بورس ربط دارد. این تمایز جهت تشخیص را از همان ابتدا روشن می‌کند. از نظر زمانی، دردهای حاد با شروع ناگهانی پس از ضربه یا تغییر سریع فعالیت از دردهای مزمن با سیر هفته‌ها یا ماه‌ها جدا می‌شوند.
در برخی موارد درد پاشنه اورژانس واقعی است. سلولیت عمقی، عفونت فضای پلانتار (plantar space infection)، فاشئیت نکروزان (necrotizing fasciitis) و شکستگی‌های جابجاشدهٔ کالکانه (calcaneus fracture) همگی نیاز به اقدام فوری دارند. بیمارانی که تب، قرمزی منتشر، ادم سریعاً پیشرونده، درد شدید غیرمتناسب با یافتههای ظاهری یا بیحسی اندام دارند باید بلافاصله ارزیابی اورژانس شوند.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
شایع‌ترین علت درد پاشنهٔ کفه‌ای، فاشئیت پلانتار (plantar fasciitis) است که تقریباً ۸۰٪ مراجعات را تشکیل می‌دهد. گیر افتادن عصب‌های محیطی نیز نقش مهمی دارد؛ سندرم تونل تارسال (tarsal tunnel syndrome) با فشار روی عصب تیبیال خلفی دردی سوزشی با تشعشع به کف پا ایجاد می‌کند، و گیر افتادن اولین شاخهٔ عصب کالکانه‌ال (Baxter's nerve entrapment) یافتهای کمتر شناخته‌شده اما قابل توجه در موارد مقاوم است.
در پاشنهٔ خلفی، تاندینوپاتی آشیل (Achilles tendinopathy) و بورسیت رتروکالکانه‌ال (retrocalcaneal bursitis) دو تشخیص اصلی‌اند. بیماری‌های سیستمیک — به‌ویژه اسپوندیلوآرتریت (spondyloarthritis) شامل اسپوندیلیت آنکیلوزان (ankylosing spondylitis) و آرتریت پسوریاتیک (psoriatic arthritis) — اغلب با آنتزیت کالکانه‌ال (calcaneal enthesitis) تظاهر می‌کنند و در هر درد پاشنهٔ دوطرفه یا همراه با علائم سیستمیک باید مدنظر باشند.
| علت | ناحیه | ویژگی کلیدی |
|---|---|---|
| فاشئیت پلانتار | کفه‌ای، داخلی | درد صبحگاهی، گام اول |
| تاندینوپاتی آشیل | خلفی | درد با لمس تاندون |
| بورسیت رتروکالکانه‌ال | خلفی | تورم بین تاندون و استخوان |
| تونل تارسال | کفه‌ای، داخلی | پارستزی، تینل مثبت |
| اسپوندیلوآرتریت | کفه‌ای یا خلفی | دوطرفه، خشکی صبحگاهی |
| شکستگی استرسی کالکانه | منتشر | ورزشکار، squeeze test مثبت |
| بدخیمی/متاستاز | متغیر | درد شبانه، مستقل از فعالیت |
۳شرح‌حال هدفمند
شرح‌حال دقیق معمولاً تشخیص را نیمه‌کامل می‌کند. نخستین پرسش باید محل دقیق درد را (کفه‌ای در مقابل خلفی، داخلی در مقابل خارجی) مشخص کند. پس از آن الگوی زمانی اهمیت دارد: دردی که صبح با اولین گام شدید است و با راه رفتن کاهش می‌یابد نمای کلاسیک فاشئیت پلانتار است؛ دردی که در حین فعالیت بدتر میشود بیشتر به تاندینوپاتی یا شکستگی استرسی اشاره دارد. شروع تدریجی در مقابل حاد، ارتباط با تغییر ناگهانی فعالیت، افزایش وزن اخیر و نوع کفش همگی باید پرسیده شوند.
سابقهٔ بیماری زمینه‌ای نقش محوری دارد. دیابت و نقص ایمنی خطر عفونت و نوروپاتی را بالا می‌برند. بیماری‌های التهابی روده و پسوریازیس با اسپوندیلوآرتروپاتی همراهند. درد پاشنه در بیمار با سابقهٔ سرطان تا اثبات خلاف، متاستاز محسوب میشود. وجود درد کمر، آرتریت مفاصل دیگر، خشکی صبحگاهی بیش از ۳۰ دقیقه یا التهاب چشم (uveitis) تصویر بیماری سیستمیک را تقویت می‌کند.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
معاینه باید با مشاهدهٔ راه رفتن و ارزیابی آلاینمان پا (foot alignment) آغاز شود. پرونیشن بیش از حد، قوس طولی تخت (flat foot) و پای کاواروس (cavus foot) هر سه با فاشئیت پلانتار مرتبطند. لمس نقطه‌ای (point tenderness) روی توبروزیتهٔ داخلی کالکانه (medial calcaneal tuberosity) در فاشئیت پلانتار حساسیت بالایی دارد و باید با ادم یا گرمای موضعی که به عفونت اشاره می‌کند مقایسه شود. آزمون فشار جانبی روی کالکانه (calcaneal squeeze test) در شکستگی استرسی و آرتریت مثبت است. برای بررسی عصبی، آزمون تینل (Tinel's sign) پشت مالئول داخلی انجام میشود. دامنهٔ دورسیفلکشن مچ پا نیز اهمیت دارد؛ کوتاهی گاستروکنمیوس (gastrocnemius contracture) با کاهش آن همراه است و عامل خطر مستقل برای فاشئیت به شمار می‌رود.
نکته بالینی: بیمار با درد پاشنهٔ دوطرفه یا همراه با خشکی صبحگاهی بیش از ۳۰ دقیقه، آرتریت ناودانی (asymmetric oligoarthritis)، درد کمر التهابی، التهاب چشم یا ضایعهٔ پسوریازیس باید از نظر اسپوندیلوآرتروپاتی ارجاع روماتولوژی دریافت کند؛ درمان تأخیری این بیماران با پروتکل صرف فاشئیت موجب تأخیر در کنترل بیماری سیستمیک میشود.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
در اکثر بیماران با تصویر بالینی واضح از فاشئیت پلانتار یا تاندینوپاتی آشیل، آزمایش یا تصویربرداری برای شروع درمان ضرورتی ندارد. رادیوگرافی پاشنه (X-ray lateral weight-bearing) در موارد ضربه، شک به شکستگی یا بیماری سیستمیک استخوانی درخواست میشود. خار پاشنه (heel spur) در رادیوگرافی یافتهای غیراختصاصی است، در جمعیت عمومی بدون درد نیز دیده میشود و به تنهایی ارزش تشخیصی ندارد.
سونوگرافی (US) اولین انتخاب برای بررسی ضخامت فاشیای پلانتار (ضخامت بیش از ۴ میلیمتر تأییدکنندهٔ فاشئیت است)، وضعیت تاندون آشیل و بورس رتروکالکانه‌ال است. MRI در شک به شکستگی استرسی با رادیوگرافی منفی، شک به نئوپلاسم، یا عدم پاسخ به درمان محافظه‌کارانه پس از سه ماه ارجح است. در موارد آتیپیک یا شک به بیماری التهابی، آزمایش‌های CBC، CRP، ESR و اسید اوریک مفیدند. HLA-B27 در شک به اسپوندیلوآرتریت می‌تواند کمک‌کننده باشد، هرچند به تنهایی تشخیصی نیست.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
فاشئیت پلانتار با استراحت نسبی، تمرینات کششی گاستروکنمیوس و فاشیای پلانتار، پشتیبان قوس کف‌پا (arch support orthosis) و کفش مناسب درمان میشود. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) برای دورهٔ حاد مفیدند. تزریق کورتیکواستروئید داخل‌ضایعه‌ای در موارد مقاوم گزینه‌ای معقول است، اما بیش از دو تا سه بار توصیه نمی‌شود زیرا خطر پارگی فاشیا را افزایش می‌دهد.
تاندینوپاتی آشیل با تمرینات خارج‌از‌مرکز (eccentric exercise) پروتکل آلفردسون پاسخ خوبی می‌دهد؛ کفش پاشنه‌دار موقت (heel raise) و اجتناب از فشار مستقیم روی تاندون نیز توصیه میشود. در اسپوندیلوآرتریت، درمان بیماری زمینه‌ای محور اصلی است و NSAIDs نقش اول را دارند. در عفونت عمقی یا فاشئیت نکروزان، آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف فوری و ارجاع اورژانس جراح الزامی است.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بیشتر موارد فاشئیت پلانتار و تاندینوپاتی آشیل با شش تا دوازده هفته درمان محافظه‌کارانه بهبود می‌یابند و نیازی به ارجاع فوری ندارند؛ پیگیری چهار تا شش هفته پس از شروع درمان کافی است. اگر درد پس از سه ماه درمان مناسب پابرجا بود، ارجاع به ارتوپد یا متخصص پا ضروری میشود.
ارجاع فوری به ارتوپد برای شکستگی‌های جابجاشده، ارجاع روماتولوژی برای شک به اسپوندیلوآرتریت یا بیماری التهابی سیستمیک، و ارجاع اورژانس جراحی در عفونت عمقی یا فاشئیت نکروزان ضروری است. درد پاشنهٔ مشکوک به بدخیمی باید با MRI تأییدی و ارجاع انکولوژی دنبال شود. در همهٔ بیماران مزمن، آموزش تغییر سبک زندگی — کنترل وزن، انتخاب کفش مناسب و تمرینات کششی منظم — نقش پیشگیرانهٔ مهمی در جلوگیری از عود دارد.