سرطانِ سر و گردن طیف گسترده‌ای از بدخیمی‌های اپیتلیالی را دربرمی‌گیرد که ساختارهای فوقانیِ دستگاه گوارش و تنفس — از لب و حفره دهان تا حنجره و سینوس‌های پارانازال — را درگیر می‌کنند. این گروه به‌دلیل مجاورت با اعصاب جمجمه‌ای، عروق بزرگ و ارگان‌های عملکردیِ حیاتی، بارِ بیماریِ بالایی دارند و تشخیص و درمانشان پیچیدگیِ ویژه‌ای می‌طلبد. آشنایی با الگوهای تظاهر، ابزارهای تشخیصی و رویکرد درمانیِ مبتنی بر شواهد برای هر پزشکِ بالینی ضروری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سرطانِ سر و گردن ششمین سرطانِ شایع در جهان است و سالانه نزدیک به ۸۸۰٬۰۰۰ مورد جدید ثبت می‌شود. بیش از ۹۰٪ موارد از نوع کارسینومِ سلول سنگفرشی (Squamous Cell Carcinoma, SCC) هستند. نسبتِ ابتلا در مردان ۳ تا ۴ برابر بیشتر از زنان است و قله سنی در دهه‌های پنجم و ششم زندگی قرار دارد. در ایران، سرطانِ حنجره و حفره دهان جزء پرتکرارترین زیرگروه‌ها هستند؛ سرطانِ اوروفارنکسِ مرتبط با HPV نیز رو به افزایش است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عوامل خطرِ اصلی:
- دخانیات: قوی‌ترین عاملِ خطر؛ سیگارِ سنگین خطرِ نسبی را تا ۱۵ برابر بالا می‌برد.
- الکل: اثرِ هم‌افزا با دخانیات دارد و به‌تنهایی خطر را ۶ تا ۷ برابر افزایش می‌دهد.
- HPV: زیرتیپ ۱۶ مسئول حدود ۷۰٪ سرطانِ اوروفارنکس است؛ این بیماران معمولاً جوان‌تر، غیرسیگاری و با پیشآگهیِ بهتری هستند.
- EBV: با کارسینومِ ناسوفارنکس مرتبط مستقیم دارد.
- نقصِ بهداشتِ دهان و آسیبِ مزمنِ مخاطی عواملِ تکمیلی به‌شمار می‌روند.
در سطح مولکولی، جهشِ TP53، بیانِ بیشِ EGFR و از دست‌رفتنِ p16 از تغییراتِ ژنتیکِ پرتکرار هستند. مسیرِ PI3K/AKT در هر دو زیرگروهِ HPV-positive و HPV-negative نقشِ مهمی دارد.
۳تظاهرات بالینی
تظاهر به محلِ اولیه تومور وابسته است؛ با این حال چند نشانه هشدار مشترکند:
- گره لنفاویِ گردنیِ سخت و بدون درد — شایع‌ترین یافته در بیماریِ پیشرفته
- گلودردِ مقاوم یا اودینوفاژی (odynophagia) بیش از ۳ هفته
- خشونتِ صدا (دیسفونی) پایدار — نشانه درگیریِ حنجره
- توده در حفره دهان یا گلو که خودبخود برطرف نمی‌شود
- ترسموس (trismus) یا بی‌حسیِ ناحیه چهره — نشانه درگیریِ عصبی
- اپیستاکسیِ یکطرفه مکرر یا انسدادِ مزمنِ بینی — در تومورهای ناسوفارنکس و سینوسِ ماگزیلاری
نکته بالینی: گره لنفاویِ گردنیِ سخت و بدونِ درد در بزرگسال که بیش از ۲ هفته پایدار مانده، باید تا ردِ بدخیمی، بدخیمی فرض شود. تجویزِ آنتیبیوتیکِ تجربیِ تکراری بدونِ ارجاعِ به‌موقع توجیه ندارد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
| مرحله | اقدام |
|---|---|
| معاینه | معاینه کاملِ سر و گردن + لارنگوسکوپی مستقیم یا غیرمستقیم |
| تصویربرداری | CT با کنتراست گردن و قفسه سینه؛ MRI برای قاعده جمجمه و بافت نرم |
| متابولیک | PET-CT برای مرحلهبندیِ دقیق و شناسایی متاستازِ دور |
| بیوپسی | پانچ از ضایعه اولیه؛ FNA از گره گردنی |
| پاتولوژی | هیستوپاتولوژی + IHC؛ بررسیِ p16 (سروگیتِ HPV) و EBER ISH (EBV) |
| آزمایشگاه | CBC، LFT، RFT، TSH پیش از رادیوتراپی |
| آندوسکوپی | پانندوسکوپی برای تعیینِ گستره و ردِ سرطانِ دومِ همزمان |
مرحله‌بندی بر اساسِ سیستمِ TNM (ویرایش ۸ AJCC) انجام می‌شود. سرطانِ اوروفارنکسِ HPV-positive سیستمِ مرحلهبندیِ جداگانه‌ای دارد که پیشآگهیِ مطلوب‌ترش را منعکس میکند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | ویژگیِ تمایزدهنده |
|---|---|
| لنفوم | گره‌های متعدد و الاستیک با علائمِ سیستمیک؛ بیوپسی تشخیصی است |
| مونونوکلئوزِ عفونی | سنِ جوان‌تر، تیترِ EBV مثبت، علائمِ ویروسیِ حاد |
| آبسهٔ پری‌تونسیلار | درد شدید، تب، ترسموس، پاسخِ سریع به آنتی‌بیوتیک |
| کیستِ شاخه‌ای | بیمارانِ جوان‌تر، ضایعه نرم و کیستیک در CT، گردنِ جانبی |
| سارکوئیدوز | ضایعات ریوی، افزایشِ ACE سرم، یافته‌های بیوپسی |
۶تدبیر درمانی
بیماریِ موضعیِ زودرس (مرحله I–II):
جراحیِ رزکسیون یا رادیوتراپیِ قطعیِ تنها — نتایج در اغلبِ زیرگروه‌ها معادل است. هدف حفظِ ارگان و عملکرد است.
بیماریِ پیشرفتهٔ موضعی (مرحله III–IVB):
رادیوتراپیِ همزمان با شیمی‌درمانی رویکردِ استاندارد است:
- سیس‌پلاتین ۱۰۰ mg/m² هر ۳ هفته حینِ رادیوتراپی (در صورتِ GFR > 50 mL/min و وضعیتِ عملکردیِ مناسب)
- یا سیس‌پلاتین ۴۰ mg/m² هفتگی برای بیمارانِ با تحملِ پایین‌تر
شیمی‌درمانیِ القایی با TPF (docetaxel + cisplatin + 5-FU) در موارد انتخابیِ پرخطر برای کاهشِ تومور پیش از کموراد در نظر گرفته می‌شود.
بیماریِ عودکننده یا متاستاتیک:
- رژیمِ EXTREME: سیس‌پلاتین/کاربوپلاتین + ۵-FU + ستوکسیماب (cetuximab) — استانداردِ خطِ اول
- پمبرولیزوماب (pembrolizumab) به‌عنوانِ تک‌دارویِ خطِ اول در CPS ≥ 1، یا همراهِ شیمی‌درمانی در CPS ≥ 1
جراحیِ رباتیکِ ترانس‌اورال (TORS) در سرطانِ اوروفارنکسِ زودرس گزینه‌ای با حفظِ بهترِ عملکردِ بلع است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارضِ شایعِ درمانی شامل موکوزیتِ حاد، گزروستومیا (xerostomia) پایدار، دیسفاژیِ مزمن، هیپوتیروئیدیِ پس از رادیوتراپی و نکروزِ استخوانِ آرواره (osteoradionecrosis) می‌شوند. نفروتوکسیسیتیِ سیس‌پلاتین و فیستولِ فارنگوکوتانئوس پس از جراحیِ بزرگ نیاز به پایشِ دقیق دارند.
پیش‌آگهی به مرحله، محلِ تومور و وضعیتِ HPV وابسته است:
- HPV-positive اوروفارنکس: بقایِ ۵ ساله در مرحله III تا ۷۰–۸۰٪
- HPV-negative یا مرتبط با دخانیات: بقایِ ۵ ساله در بیماریِ پیشرفته کمتر از ۴۰٪
- متاستازِ دور: میانهٔ بقا ۱۰ تا ۱۵ ماه با درمانِ ترکیبی
پیگیریِ منظم — هر ۳ ماه در ۲ سالِ اول، سپس ۶-ماهه — برای شناسایی زودهنگامِ عود و مدیریتِ عوارضِ درمانی ضروری است.