سندرم SAPHO یک اختلال التهابی مزمن با درگیری توامان استخوان، مفاصل و پوست است که نامش از سرواژهٔ Synovitis، Acne، Pustulosis، Hyperostosis و Osteitis ساخته شده. به‌دلیل تنوع تظاهرات و آشنایی اندک بالینی، تشخیص معمولاً با تأخیر قابل‌توجه همراه است و بیماران اغلب در چند تخصص مختلف ارزیابی میشوند. شناخت این سندرم در جلوگیری از آسیب ساختاری پایدار نقش تعیین‌کننده دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
SAPHO اولین بار در ۱۹۸۷ توسط Chamot و همکاران تعریف و نام‌گذاری شد. بروز دقیق ناشناخته است؛ تخمین‌ها از ۱ در ۱۰٬۰۰۰ تا ۱ در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر متفاوت‌اند. زنان بیشتر از مردان مبتلا میشوند و اوج بروز در دههٔ سوم تا پنجم زندگی است. شکل کودکان که استئومیلیت مزمن راجعهٔ چندکانونی (CRMO) نام دارد، اغلب بدون تظاهرات پوستی یا با تظاهرات خفیف‌تر بروز می‌کند. SAPHO در اروپای غربی و ژاپن بیشتر گزارش شده، اما توزیع آن جهانی است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
علت قطعی هنوز ناشناخته است. شواهد موجود به اختلال تنظیم ایمنی ذاتی (innate immunity) اشاره دارند. Cutibacterium acnes (پیش‌تر Propionibacterium acnes) از ضایعات استخوانی جدا شده و به‌عنوان محرک التهابی مطرح است، اما مکانیسم دقیق پاتوژنیک آن قطعی نیست. اختلال محور IL-1/IL-17/TNF زمینه‌ٔ مشترکی با سایر اسپوندیلوآرتروپاتی‌ها دارد. HLA-B27 در حدود ۱۵ تا ۳۰ درصد موارد مثبت است، اما ارتباط آن با فنوتیپ بالینی ضعیف است. استعداد ژنتیکی در کنار محرک میکروبی، به‌نظر می‌رسد شرط لازم برای بروز بیماری باشد.
۳تظاهرات بالینی
درگیری دیوارهٔ قدامی قفسهٔ سینه — بهویژه مفصل استرنوکلاویکولار و مانوبریوم — شایع‌ترین تظاهر اسکلتی است و با درد موضعی، تورم و حساسیت به لمس مشخص میشود. استئیت ستون فقرات (خصوصاً ناحیهٔ لومبوساکرال) و آرتریت محیطی نیز دیده میشوند. تظاهرات پوستی شامل پوستولوزیس کف دست و پا (palmoplantar pustulosis)، آکنهٔ شدید (آکنه فولمینانس یا کونگلوباتا) و هیدرادنیت سوپوراتیوا است. ضایعات پوستی ممکن است سالها پس از تظاهرات اسکلتی ظاهر شوند یا در طول بیماری کاملاً غایب بمانند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بالینی است و بر اساس معیارهای Kahn (۱۹۹۴) انجام میشود؛ وجود یکی از موارد زیر کافی است:
- تظاهر استئوآرتیکولار + پوستولوزیس کف‌دست/پا یا پسوریازیس
- تظاهر استئوآرتیکولار + آکنهٔ شدید
- CRMO استریل (چندکانونی یا تک‌کانونی)
- تظاهر استئوآرتیکولار + هیدرادنیت سوپوراتیوا
ورک‌آپ پایه شامل CBC، CRP، ESR، RF، ANA و HLA-B27 است. MRI حساسترین روش تصویربرداری در مراحل اولیه است و ادم مغز استخوان را پیش از تغییرات رادیوگرافیک نشان میدهد. CT اسکن برای ارزیابی اسکلروز و هایپروستوزیس ارزشمند است. اسکن استخوان (bone scan) برای شناسایی درگیری چندکانونی مفید است. در موارد شک به عفونت باکتریایی یا بدخیمی، بیوپسی استخوان ضروری است.
نکته بالینی: ضایعات پوستی می‌توانند با فاصلهٔ چند ساله از تظاهرات اسکلتی بروز کنند یا اصلاً ظاهر نشوند؛ بنابراین غیاب یافتهٔ پوستی در زمان ارزیابی، تشخیص SAPHO را رد نمی‌کند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص افتراقی | ویژگی متمایزکننده |
|---|---|
| استئومیلیت باکتریایی | کشت مثبت، تب بالا، لوکوسیتوز، پاسخ سریع به آنتی‌بیوتیک |
| اسپوندیلیت آنکیلوزان | HLA-B27 قوی، ساکروایلیتیس ساختاری، فاقد یافتهٔ پوستی SAPHO |
| آرتریت پسوریاتیک | آرتریت محیطی برجسته، داکتیلیت، ارتباط با پسوریازیس پوست/ناخن |
| DISH | سن بالا، استئوفیت‌های لیگامانی جریانی، غیر التهابی |
| بدخیمی استخوانی | MRI و بیوپسی افتراق می‌دهند |
| بیماری پاژه | آلکالین فسفاتاز بسیار بالا، تغییرات رادیوگرافیک مشخص، سن بالاتر |
۶تدبیر درمانی
درمان به‌صورت گام‌به‌گام پیش می‌رود و هدف آن کنترل درد، مهار التهاب و جلوگیری از آسیب ساختاری است.
گام اول — NSAIDs: خط اول درمان در بیماری خفیف تا متوسط؛ ناپروکسن ۵۰۰ mg دوبار در روز یا ایندومتاسین ۵۰ mg دو تا سه بار در روز.
گام دوم — بیسفسفوناتهای وریدی: پامیدرونات ۶۰ mg IV هر سه ماه یا زولدرونیک اسید ۵ mg سالانه در صورت عدم پاسخ به NSAIDs؛ اثر قابل‌توجهی بر درد و التهاب استخوانی دارند.
گام سوم — DMARDs: متوترکسات ۱۵ تا ۲۵ mg هفتگی یا سولفاسالازین ۲ g/day در درگیری مفصلی مداوم یا عدم پاسخ به مراحل قبل.
گام چهارم — مهارکننده‌های TNF: اتانرسپت یا آدالیمومب در بیماری مقاوم؛ پاسخ‌دهی در اکثر موارد قابل‌قبول است.
گام پنجم — مهارکننده‌های IL-1 یا IL-17: آناکینرا یا سکوکینومب در موارد مقاوم به درمان anti-TNF.
داکسی‌سایکلین ۱۰۰ mg دوبار در روز به‌عنوان مداخلهٔ تکمیلی برای مؤلفهٔ آکنه توصیه میشود. کورتیکواستروئید سیستمیک فقط برای کنترل دورهٔ حاد و به‌صورت کوتاه‌مدت کاربرد دارد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
SAPHO سیری مزمن و راجعه با دوره‌های تشدید و فروکش دارد. آنکیلوز مفصل استرنوکلاویکولار، اسکلروز و هایپروستوزیس پیشرونده ستون فقرات، و محدودیت حرکتی از عوارض ساختاری بلندمدت هستند. درگیری ستون فقرات گردنی در موارد نادر می‌تواند به فشردگی نخاع منجر شود. تظاهرات پوستی و اسکلتی اغلب مسیر مستقلی طی می‌کنند. در مجموع پیش‌آگهی نسبتاً مطلوب است؛ اکثر بیماران با درمان مناسب بیماری قابل‌کنترل دارند، اما درصدی از آنان به ناتوانی عملکردی مزمن دچار میشوند.