شکستگی‌های اندام تحتانی از شایع‌ترین آسیب‌های اسکلتی-عضلانی در طیف سنی بزرگسال هستند و از افتادگی‌های ساده در سالمندان مبتلا به پوکی استخوان تا تروماهای پرانرژی با هایپووولمی تهدیدکننده حیات امتداد دارند. شناخت مکانیسم آسیب، طبقه‌بندی شکستگی، و ارزیابی نوروواسکولار اولیه، پایه تصمیم‌گیری درمانی و پیشگیری از عوارض برگشت‌ناپذیر است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شکستگی اندام تحتانی دو الگوی جمعیتی متمایز دارد: شکستگی پرانرژی (دیافیز فمور، پلاتوی تیبیا) در مردان جوان پس از تصادف یا سقوط از ارتفاع، و شکستگی کم‌انرژی گردن فمور در زنان سالمند مبتلا به پوکی استخوان. مرگ‌ومیر یک‌ساله شکستگی گردن فمور حتی با جراحی به ۱۵ تا ۳۰٪ می‌رسد. شکستگی‌های مچ پا در جوانان و بزرگسالان میانسال فعال شیوع بالایی دارند. در کودکان، دیافیز تیبیا و فمور به‌دلیل فعالیت بدنی بالا آسیب‌پذیرترند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مکانیسم‌های متداول شامل ضربه مستقیم، چرخش ناگهانی، فشار محوری و تروما پرانرژی هستند. در سالمندان، کاهش تراکم و مقاومت استخوان خطر شکستگی با انرژی کم را چندبرابر می‌کند. در شکستگی گردن فمور، شریان‌های سیرکومفلکس (retinacular vessels) که خونرسانی سر فمور را تامین می‌کنند آسیب‌پذیرند و نکروز آواسکولار (AVN) پیامد جدی آن است. هماتوم داخل کانال می‌تواند به هایپووولمی قابل‌توجه منجر شود؛ شکستگی دیافیز تیبیا ۱ تا ۱.۵ لیتر و فمور ۱.۵ تا ۲ لیتر خون از دست می‌دهد. شکستگی پلاتوی تیبیا اغلب با آسیب منیسک و رباط‌های جانبی همراه است.
۳تظاهرات بالینی
تظاهر کلاسیک شامل درد موضعی حاد، تورم، دفورمیتی (تغییر شکل)، اکیموز و محدودیت حرکت است. در شکستگی گردن فمور، اندام کوتاه‌شده در چرخش خارجی قرار می‌گیرد. ارزیابی نوروواسکولار پیش از هر اقدام اجباری است: نبض محیطی، پرشدن مویرگی (CRT)، توان حسی و حرکتی دیستال باید مستند شود. درد شدید نامتناسب با آسیب و درد با کشش غیرفعال عضله، نشانههای هشداردهنده سندرم کمپارتمان هستند.
نکته بالینی: اگر فاصله فشار (فشار دیاستولیک منهای فشار کمپارتمان) کمتر از ۳۰ mmHg باشد، فاشیوتومی اورژانسی بدون تاخیر انجام شود. انتظار برای ایجاد علائم کلاسیک «۵P» خطر نکروز دائمی عضله را افزایش می‌دهد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
رادیوگرافی ساده (AP و لترال) اولین ابزار تشخیصی است. برای شکستگی مشکوک مچ پا و پا، معیارهای اوتاوا (Ottawa Rules) باید پیش از درخواست تصویربرداری بررسی شوند:
| موقعیت درد | شرط | اقدام |
|---|---|---|
| لبه خلفی یا نوک مالئول داخلی | هر شرطی | رادیوگرافی مچ |
| لبه خلفی یا نوک مالئول خارجی | هر شرطی | رادیوگرافی مچ |
| پنجم متاتارس یا ناوی‌کولار | هر شرطی | رادیوگرافی پا |
| عدم تحمل وزن (۴ قدم) | هر شرطی | رادیوگرافی مچ یا پا |
CT اسکن برای شکستگی‌های پیچیده (پلاتوی تیبیا، کالکانئوس)، ارزیابی آرتیکولار و برنامه‌ریزی جراحی لازم است. MRI برای شکستگی اکالت (occult) گردن فمور یا استرس فراکچر کاربرد دارد. ورک‌آپ آزمایشگاهی شامل CBC، PT/PTT، تایپ‌اندکراس، و کراتینین است؛ در پلی‌تروما، گازهای خون شریانی و لاکتات هم اندیکاسیون دارند.
۵تشخیص‌های افتراقی
- استرس فراکچر: درد تدریجی بدون تروما مشخص؛ رادیوگرافی اولیه ممکن است منفی باشد؛ MRI حساسیت بالایی دارد.
- شکستگی پاتولوژیک: در بیماری زمینه‌ای بدخیم یا متابولیک، بدون تروما کافی.
- آسیب لیگامانی جدا: بی‌ثباتی مفصل در رادیوگرافی منفی.
- سلولیت یا التهاب مفصلی حاد: تورم و درد بدون دفورمیتی مکانیکی یا سابقه آسیب.
۶تدبیر درمانی
در پلی‌تروما، ارزیابی ABCDE و احیا همودینامیک پیش از هر اقدام ارتوپدی انجام میشود. بی‌حرکتی اولیه با اسپلینت یا تراکشن موقت درد را کاهش می‌دهد.
درمان محافظه‌کارانه: گچ‌گیری یا ارتوز برای شکستگی‌های بدون جابجایی مچ پا، تیبیا دیستال، و متاتارس؛ بار وزنی محدود تا کنسولیداسیون.
درمان جراحی:
- گردن فمور در جوانان: ORIF اورژانسی ظرف ۶ تا ۱۲ ساعت از آسیب.
- گردن فمور در سالمندان (Garden III-IV یا پوکی استخوان شدید): هِمیآرتروپلاستی یا آرتروپلاستی کامل ران.
- شکستگی بی‌ثبات مچ پا: ORIF با پلاک و پیچ.
- دیافیز فمور و تیبیا: ناخن داخل‌مدولاری (IMN) روش انتخابی است.
در شکستگی باز، آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی اجباری است: سفازولین ۲ گرم IV در Gustilo I-II و اضافه‌کردن جنتامایسین ۵ mg/kg/روز در Gustilo III. دبریدمان هرچه زودتر انجام شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
| عارضه | زمان بروز | رویکرد |
|---|---|---|
| سندرم کمپارتمان | ۶ تا ۱۲ ساعت اول | فاشیوتومی فوری |
| DVT و آمبولی ریه | اولیه تا تاخیری | هپارین کم‌مولکول پروفیلاکتیک |
| AVN | هفته‌ها تا ماه‌ها | MRI در ماه ۳ تا ۶ |
| عدم اتصال (Non-union) | بیش از ۶ ماه | گرافت استخوانی، رفع عوامل زمینه‌ای |
| سندرم آمبولی چربی | ۲۴ تا ۷۲ ساعت | حمایت تنفسی، احیا |
| استئومیلیت | پس از شکستگی باز/جراحی | دبریدمان و آنتی‌بیوتیک هدفمند |
پیش‌آگهی به نوع شکستگی، بیماری زمینه‌ای و زمان مداخله بستگی دارد. هر ۱۰ ساعت تاخیر در فیکساسیون گردن فمور خطر AVN را به‌طور معناداری افزایش می‌دهد. با درمان مناسب، اکثر شکستگی‌های بسته طی ۳ تا ۶ ماه به کنسولیداسیون می‌رسند.