مسمومیت با متانول و اتیلنگلایکول دو اورژانس متابولیک هستند که با ظاهرِ اولیهٔ فریبنده می‌توانند در عرض چند ساعت به اسیدوز کشنده، کوری یا نارسایی حادِ کلیه منجر شوند. خطرِ اصلی نه از الکل مادر، بلکه از متابولیت‌های سمیِ آن‌هاست؛ از این رو مداخله پیش از تراکمِ این متابولیت‌ها تعیین‌کنندهٔ پیامد است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
متانول (الکل چوب) در حلال‌های صنعتی، مایع شیشه‌شور خودرو و مشروباتِ تقلبی یافت می‌شود؛ مسمومیت‌های دسته‌جمعی در مناطقی که الکل دست‌ساز رواج دارد شایع‌تر است و در ایران چندین کلاستر با مرگ‌ومیرِ قابلِ توجه ثبت شده. اتیلنگلایکول ماده فعالِ اکثر ضدیخ‌ها و برخی موادِ ضدزنگ است و مسمومیتِ اتفاقی در کودکان یا مصرفِ عمدی در بالغان منشأ شایعِ آن است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
هر دو ماده از مسیرِ آنزیمِ الکل دهیدروژناز (ADH) به متابولیت‌های سمی تبدیل می‌شوند. متانول ابتدا به فرمالدئید و سپس به اسید فورمیک اکسید می‌شود؛ اسید فورمیک با مهارِ سیتوکروم اکسیداز متابولیسمِ هوازیِ سلولی را متوقف میکند و آسیبِ ویژه‌ای به عصبِ بینایی وارد می‌سازد. اتیلنگلایکول از همین مسیر به اسیدِ گلیکولیک و سپس اسیدِ اگزالیک تبدیل می‌شود؛ رسوبِ کریستال‌های کلسیوم اگزالات در لوله‌های کلیوی نارسایی حادِ کلیه را رقم می‌زند. در هر دو حالت آنیونگپ بالا می‌رود و اسیدوز متابولیکِ سنگین ایجاد می‌شود. در ساعات ابتدایی، پیش از متابولیزهشدنِ کامل الکل مادر، شکافِ اسمولال (osmol gap) نیز بالاست.
۳تظاهرات بالینی
متانول: دورهٔ نهفتگی ۶ تا ۲۴ ساعت پس از مصرف به‌دلیلِ تأخیر در تولیدِ اسید فورمیک. بیمار ابتدا دچار سردرد، تهوع و سرگیجه می‌شود؛ سپس تاری دید، دیدِ مه‌آلود یا از دست‌دادنِ بینایی — که تقریباً اختصاصیِ متانول است — ظاهر می‌شود. در موارد شدید کمای عمیق و تشنج رخ می‌دهد.
اتیلنگلایکول: سه فازِ بالینی دارد — فازِ اول (۰ تا ۱۲ ساعت): مستیِ بدون بوی الکل؛ فازِ دوم (۱۲ تا ۲۴ ساعت): تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه و بی‌ثباتیِ قلبی‌عروقی؛ فازِ سوم (۲۴ تا ۷۲ ساعت): الیگوری و نارسایی حادِ کلیه. اختلالِ بینایی در این مسمومیت معمولاً وجود ندارد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ورک‌آپِ اولیه شاملِ ABG، الکترولیت‌های سرم، BUN، کراتینین، گلوکز، CBC، LFT، ECG، اسمولالیتیِ اندازه‌گیری‌شده و آنالیزِ ادرار (کریستالِ کلسیوم اگزالات در مسمومیت با اتیلنگلایکول) است. اندازه‌گیریِ مستقیمِ سطحِ سرمیِ متانول یا اتیلنگلایکول تأییدکننده است اما در اغلب مراکز فوری نیست و نباید منتظرِ آن ماند.
آنیونگپ = Na − (Cl + HCO₃)؛ مقدارِ > ۱۶ مشکوک و > ۲۰ تا ۲۵ بسیار مشکوک است.
شکافِ اسمولال = اسمولالیتیِ اندازه‌گیری‌شده − [۲×Na + گلوکز/۱۸ + BUN/۲.۸]؛ بالاتر از ۱۰ mOsm/kg غیرطبیعی است.
نکته بالینی: شکافِ اسمولال در ساعاتِ اول اوجِ خود را دارد و با متابولیسمِ تدریجیِ الکل مادر کاهش می‌یابد؛ در مراجعهٔ دیرهنگام ممکن است طبیعی باشد. اسیدوز متابولیک با آنیونگپ بالا در غیابِ علتِ دیگر، شاهدِ قوی‌تری از شکافِ اسمولال منفی است و نباید آن را نادیده گرفت.
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | آنیونگپ | شکاف اسمولال | نکته افتراقی |
|---|---|---|---|
| مسمومیت با متانول | بالا | بالا (اولیه) | اختلالِ بینایی، مصرفِ الکل تقلبی |
| مسمومیت با اتیلنگلایکول | بالا | بالا (اولیه) | کریستالِ ادرار، نارسایی کلیه |
| کتواسیدوز دیابتی | بالا | معمولاً طبیعی | هایپرگلیسمی، کتون مثبت |
| اسیدوز لاکتیک | بالا | طبیعی | لاکتاتِ بالا، هایپوپرفیوژن |
| مسمومیت با ایزوپروپانول | طبیعی/خفیف | بالا | کتوز بدون اسیدوز |
| اورمی | بالا | متغیر | BUN/Cr بالا، سابقهٔ بیماری کلیوی |
۶تدبیر درمانی
گامِ ۱ — احیا و حمایت: تثبیتِ راهِ هوایی، تنفس و گردشِ خون. در اسیدوزِ شدید (pH < ۷.۱)، بی‌کربناتِ سدیم وریدی برای بالابردنِ pH و کاهشِ انتقالِ اسید فورمیک به داخلِ سلول‌ها تجویز می‌شود.
گامِ ۲ — آنتی‌دوت (مهارِ ADH):
- فومپیزول (fomepizole؛ ۴-متیل‌پیرازول) — اولین انتخاب: دوزِ بارگذاری ۱۵ mg/kg IV، سپس ۱۰ mg/kg هر ۱۲ ساعت × ۴ دوز، سپس ۱۵ mg/kg هر ۱۲ ساعت تا قطعِ نیاز.
- اتانول — جایگزین در صورتِ نبودِ فومپیزول: هدفِ سطحِ سرمی ۱۰۰ تا ۱۵۰ mg/dL؛ از مسیرِ خوراکی یا IV (محلولِ ۱۰٪).
گامِ ۳ — کوفاکتورها:
- متانول: فولیک‌اسید ۵۰ mg IV هر ۴ ساعت (یا لکووورین) برای افزایشِ متابولیسمِ فورمات.
- اتیلنگلایکول: تیامین ۱۰۰ mg IV هر ۶ ساعت + پیریدوکسین ۵۰ mg IV هر ۶ ساعت.
گامِ ۴ — همودیالیز: اندیکاسیونها شاملِ سطحِ سرمیِ متانول یا اتیلنگلایکول > ۵۰ mg/dL، اسیدوزِ مقاوم به درمان، اختلالِ بینایی یا نارسایی حادِ کلیه است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
در مسمومیت با متانول، افتِ دائمیِ بینایی تا کوریِ کامل عارضهٔ اصلی است؛ آسیبِ عقده‌های قاعده‌ای مغز و پارکینسونیسمِ ثانویه در بازماندگانِ کمایِ عمیق گزارش شده. در اتیلنگلایکول، آسیبِ کلیوی ممکن است به نارسایی مزمن پیشرفت کند. پیش‌آگهی به‌شدت به فاصلهٔ زمانی تا درمان، pH در بدوِ مراجعه و دسترسی به دیالیز وابسته است؛ مراجعهٔ با pH < ۷.۰ با مرگ‌ومیرِ بالا همراه است. تیمِ درمانی باید سطحِ متانول یا اتیلنگلایکول را تا منفی‌شدن پایش کند و در صورتِ امکان مشاورهٔ سم‌شناسی (toxicology) دریافت نماید.