مسمومیت با پاراستامول یکی از شایع‌ترین علل مسمومیت دارویی در جهان و مهم‌ترین عامل قابل‌پیشگیری نارسایی حاد کبدی (acute liver failure) در کشورهای توسعه‌یافته است. آنچه این مسمومیت را بالینی چالش‌برانگیز می‌کند این است که در ساعات اولیه اغلب بدون علامت یا با نشانه‌های خفیف تظاهر می‌یابد، حال آنکه پنجره درمانی محدود است و تأخیر در شروع آنتی‌دوت پیامد را به‌شدت بدتر می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
پاراستامول به دلیل دسترسی آسان و تصویر ایمن‌بودن نزد عموم، پرمصرف‌ترین داروی بدون نسخه است. در ایالات متحده سالانه بیش از ۵۰٬۰۰۰ مراجعه اورژانسی و حدود ۵۰۰ مرگ ناشی از این دارو ثبت میشود. در ایران نیز گزارش‌های اورژانس‌های مسمومیت فزاینده‌اند؛ دو گروه عمده شامل کودکان با مصرف تصادفی و بزرگسالان جوان با اقدام به خودکشی هستند. دوز سمی در بزرگسالان سالم معمولاً بیش از ۱۵۰ mg/kg یا ۷.۵ g در مصرف تکی است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در دوز درمانی، پاراستامول عمدتاً از مسیر گلوکورونیداسیون و سولفاتاسیون متابولیزه میشود. در مسمومیت، این مسیرها اشباع شده و سهم بیشتری از دارو از طریق CYP2E1 به متابولیت واکنش‌پذیر NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine) تبدیل میشود. NAPQI ذخایر گلوتاتیون کبدی را تخلیه می‌کند و با اتصال کووالانت به پروتئین‌های هپاتوسیت، نکروز سنتریلوبولار ایجاد می‌کند. عواملی که این آسیب را تشدید می‌کنند عبارت‌اند از: مصرف مزمن الکل، سوءتغذیه، روزهداری طولانی، و داروهای مولد آنزیم مانند ریفامپیسین، ایزونیازید و کاربامازپین.
۳تظاهرات بالینی
مسمومیت با پاراستامول در چهار فاز بالینی پیش می‌رود:
| فاز | زمان | تظاهرات کلیدی |
|---|---|---|
| I | ۰–۲۴ ساعت | تهوع، استفراغ، ملاسی، تعریق؛ آنزیمهای کبدی طبیعی |
| II | ۲۴–۷۲ ساعت | درد ناحیه RUQ، افزایش AST/ALT و بیلیروبین، الیگوری |
| III | ۷۲–۹۶ ساعت | اوج هپاتوتوکسیسیتی: نارسایی کبدی، کواگولوپاتی، آنسفالوپاتی، AKI |
| IV | ۴ روز–۲ هفته | بهبودی تدریجی یا پیشرفت به نارسایی چندارگانی |
بیماران در فاز I اغلب کم‌علامت‌اند و این موضوع از دیدگاه تریاژ اهمیت ویژه دارد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
سطح سرمی پاراستامول باید دقیقاً در ۴ ساعت پس از مصرف سنجیده شده و روی نموگرام Rumack-Matthew ترسیم شود. سطح بالای ۱۵۰ µg/mL در ساعت چهارم، خطر بالقوه هپاتوتوکسیسیتی را نشان می‌دهد. آزمون‌های پایه عبارت‌اند از: CBC، BMP (کراتینین، گلوکز، الکترولیت‌ها)، LFTs (AST، ALT، بیلیروبین، ALP)، PT/INR، و ABG در موارد شدید.
نکته بالینی: اگر زمان دقیق مصرف نامشخص یا مصرف مرحلهای (staggered ingestion) مطرح است، نموگرام قابل اتکا نیست. در این موارد بر اساس سطح سرمی قابلاندازهگیری یا افزایش آنزیمهای کبدی تصمیم بگیرید و NAC را شروع کنید.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | نکته تمایزدهنده |
|---|---|
| هپاتیت ویرال حاد | سرولوژی مثبت؛ سیر تدریجی‌تر آنزیم‌ها |
| هپاتیت ایسکمیک | سابقه شوک یا هایپوپرفیوژن؛ LDH بالا |
| هپاتیت اتوایمیون | اتوآنتی‌بادی‌ها؛ هیستوری مزمن |
| مسمومیت با سایر داروها | غربالگری توکسیکولوژی؛ شرح‌حال دقیق |
| مسمومیت با قارچ (Amanita phalloides) | تأخیر بیشتر در بروز علائم پس از مصرف |
۶تدبیر درمانی
دکانتامیناسیون گوارشی: کربن فعال به دوز ۱ g/kg (حداکثر ۵۰ g) در صورت مراجعه در کمتر از ۱ تا ۲ ساعت پس از مصرف، مشروط بر اینکه بیمار هوشیار و راه هوایی محافظت‌شده باشد.
آنتی‌دوت — N-استیل‌سیستئین (NAC): پروتکل وریدی استاندارد در سه مرحله متوالی:
- لودینگ: ۱۵۰ mg/kg در ۲۵۰ mL دکستروز ۵٪ طی ۶۰ دقیقه
- سپس: ۵۰ mg/kg طی ۴ ساعت
- سپس: ۱۰۰ mg/kg طی ۱۶ ساعت
NAC در صورت شروع در کمتر از ۸ ساعت کارایی نزدیک به کامل دارد و تا ۲۴–۳۶ ساعت نیز در موارد با آنزیمهای کبدی بالا همچنان مفید است.
درمان حمایتی: احیا با مایعات وریدی، تصحیح هایپوگلیسمی، و پایش مکرر LFTs و INR. در نارسایی کبدی شدید، معیارهای King's College برای ارزیابی نیاز به پیوند کبد استفاده می‌شوند: pH < 7.3 پس از احیا، یا ترکیب سه‌گانه INR > 6.5، کراتینین > 3.4 mg/dL و آنسفالوپاتی درجه III/IV.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عارضه اصلی نارسایی حاد کبدی است که در موارد درمان‌نشده به AKI (در ۲۵٪ موارد)، انعقادپاشی، آنسفالوپاتی کبدی و نارسایی چندارگانی می‌انجامد. با درمان زودهنگام NAC پیش‌آگهی عالی است و بقا از ۹۵٪ فراتر می‌رود. بدون درمان، ۲۰ تا ۳۰ درصد مسمومیت‌های شدید به نارسایی کبدی می‌رسند و مرگ‌ومیر در آن گروه بدون پیوند، ۲۰ تا ۴۰ درصد است.