مسمومیت دارویی از شایع‌ترین علل مراجعه به اورژانس است و بی‌توجهی به ساعات اولیه می‌تواند به آسیب غیرقابل‌برگشت یا مرگ بینجامد. شناخت سندرم‌های مسمومیت (toxidrome) و تجویز به‌هنگام پادزهر، ستون فقرات مدیریت بالینی این بیماران است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
مسمومیت دارویی در دو الگوی اصلی بروز می‌کند: مصرف عمدی با قصد آسیب به خود، عمدتاً در جوانان، و خطاهای دارویی در سالمندان با بیماری زمینه‌ای. بر اساس داده‌های مراکز کنترل مسمومیت، دپرسان‌های CNS (بنزودیازپین، اوپیوئید)، داروهای ضدافسردگی (TCA، SSRI)، ضددیابتی‌ها (سولفونیل‌اوره، انسولین) و پاراستامول بیشترین فراوانی را دارند. در ایران، اوپیوئیدها (ترامادول، متادون، مورفین) و بنزودیازپین‌ها در صدر مسمومیت‌های بستری قرار دارند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مکانیسم آسیب به طبقه دارویی بستگی دارد:
- اوپیوئیدها: فعال‌سازی گیرنده‌های µ باعث مهار تنفسی مرکزی، کاهش هوشیاری و کاهش تون عضلانی میشود.
- بنزودیازپین‌ها: تقویت گیرنده GABA-A سداسیون و آتاکسی ایجاد می‌کند؛ مهار تنفسی در تک‌داروی‌بالاترین‌دوز نسبتاً خفیف است.
- TCA: بلوک کانال‌های سدیمی (اینوتروپی منفی)، بلوک α۱ و اثر آنتی‌موسکارینیک، سه‌گانه خطرناک هیپوتانسیون، آریتمی و سندرم آنتی‌کولینرژیک را می‌سازد.
- پاراستامول: متابولیت NAPQI پس از تخلیه ذخایر گلوتاتیون به هپاتوسیت‌ها اتصال کووالان می‌زند و نکروز سانتری‌لوبولار کبدی ایجاد می‌کند.
- سولفونیل‌اوره: تحریک ترشح انسولین مستقل از گلوکز، هایپوگلیسمی طولانی‌مدت را توضیح می‌دهد.
۳تظاهرات بالینی
شناخت toxidrome کلید تشخیص سریع است:
| toxidrome | نشانه‌های کلیدی | داروهای شایع |
|---|---|---|
| اوپیوئیدی | میوزیس، تنفس آهسته/سطحی، کاهش هوشیاری | مورفین، ترامادول، متادون |
| آنتی‌کولینرژیک | مایدریازیس، تاکی‌کاردی، پوست خشک/گرم، دلیریوم | TCA، آتروپین، آنتی‌هیستامین |
| سروتونرژیک | آژیتاسیون، هایپرترمی، میوکلونوس، هایپررفلکسی | SSRI، ترامادول، لیتیوم |
| سمپاتومیمتیک | تاکی‌کاردی، هایپرتانسیون، دیافورزیس، میدریازیس | آمفتامین، سودوافدرین |
| سداتیو-هیپنوتیک | سداسیون، آتاکسی، تکلم نامفهوم | بنزودیازپین، باربیتورات |
در مسمومیت TCA، طولانی‌شدن QRS بیشتر از 100 ms و موج R بلند در aVR نشانه‌های ECG هشداردهنده‌اند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی اولیه بر اساس ABC بیمار آغاز میشود. ورک‌آپ پایه شامل CBC، BMP (الکترولیت، BUN، کراتینین)، LFT، گلوکز، pH و گازهای خون شریانی است. ECG باید فوری برای همه بیماران گرفته شود. آنیون‌گپ (AG = Na − [Cl + HCO₃]؛ طبیعی < 12) در غربالگری مسمومیت با متانول، اتیلن‌گلیکول و سالیسیلات ارزشمند است. سطح سرمی پاراستامول باید در همه بیماران با مصرف مشکوک یا مجهول اندازه‌گیری شود، اما تفسیر آن روی نمودار Rumack-Matthew تنها پس از ۴ ساعت از مصرف اعتبار دارد. سطح سرمی سالیسیلات، دیگوکسین و لیتیوم در مورد شک بالینی به مصرف این داروها تعیین میشود.
نکته بالینی: اگر ۸ ساعت یا بیشتر از مصرف پاراستامول گذشته، N-استیل‌سیستئین را بدون انتظار برای نتیجه سطح سرمی شروع کنید؛ تأخیر در درمان پیامد کبدی را به‌شدت بدتر می‌کند.
۵تشخیص‌های افتراقی
- CVA یا هماتوم داخل‌جمجمه‌ای در بیمار کوماتوز بدون شاهد مسمومیت
- هیپوگلیسمی از هر علتی (باید همیشه زودهنگام رد شود)
- سپسیس با تغییر سطح هوشیاری
- کریز آدرنال
- انسفالوپاتی کبدی یا اورمیک
۶تدبیر درمانی
احیای اولیه: باز کردن راه هوایی، اکسیژن‌رسانی، دسترسی وریدی، و دکستروز ۵۰٪ (25 g IV) در هایپوگلیسمی مشخص.
کاهش جذب: فعال‌کربن (activated charcoal) به دوز 1 g/kg PO یا از طریق لوله بینی-معدی تا ۱ ساعت پس از مصرف در بیمار هوشیار بدون خطر آسپیراسیون مناسب است. شست‌وشوی معده تنها در مصرف قطعی ماده بسیار سمی کمتر از ۱ ساعت پیش کاربرد محدودی دارد.
پادزهرهای کلیدی:
| دارو/طبقه | پادزهر | دوز |
|---|---|---|
| اوپیوئید | نالوکسان | 0.4–2 mg IV/IM؛ تکرار هر ۲–۳ دقیقه تا پاسخ (سقف 10 mg) |
| بنزودیازپین | فلومازنیل | 0.2 mg IV هر دقیقه؛ سقف 1 mg (ممنوع در TCA همزمان) |
| پاراستامول | N-استیل‌سیستئین (NAC) | 150 mg/kg IV در 60 دقیقه، سپس پروتکل 21 ساعته |
| TCA | بیکربنات سدیم | 1–2 mEq/kg IV bolus تا pH شریانی 7.45–7.55 |
| سولفونیل‌اوره | دکستروز + اکتروتید | اکتروتید 50 µg SC هر 6 ساعت |
| اورگانوفسفره | آتروپین + پرالیدوکسیم | آتروپین 2 mg IV هر ۵–۱۰ دقیقه تا خشک‌شدن ترشحات |
درمان حمایتی: کنترل تشنج با بنزودیازپین IV، هدایت همودینامیک، و پیشگیری از پنومونی آسپیراسیون با وضعیت‌گذاری مناسب.
۷عوارض و پیش‌آگهی
شایع‌ترین عوارض عبارت‌اند از: پنومونی آسپیراسیون، نارسایی تنفسی نیازمند انتوباسیون، آریتمی‌های تهدیدکننده حیات، نارسایی حاد کلیه، و نارسایی کبدی (بیشتر در مسمومیت دیررس پاراستامول). پیش‌آگهی به نوع دارو، دوز مصرفی، فاصله تا درمان و وضعیت بیماری زمینه‌ای بستگی دارد. مسمومیت با TCA یا متادون در دوزهای بالا با مرگ‌ومیر قابل‌توجه همراه است، در حالی که مسمومیت با پاراستامول که زودهنگام با NAC درمان شود پیش‌آگهی بسیار خوبی دارد. همه بیمارانی که از نظر قصد آسیب به خود ارزیابی نشده‌اند باید پیش از ترخیص ارجاع روان‌پزشکی دریافت کنند.