نقص انتخابی IgA (Selective IgA Deficiency) شایع‌ترین نقص ایمنی اولیه در انسان است و با غیاب یا کاهش شدید IgA سرم در حضور سطوح طبیعی IgG و IgM تعریف میشود. اهمیت بالینی این بیماری از آنجاست که بسیاری از بیماران ظاهراً سالم‌اند یا تحت تشخیص عفونت‌های مکرر تنفسی و گوارشی قرار می‌گیرند، در حالی که خطر واکنش تزریق خون و بیماری‌های خودایمنی در آن‌ها به‌طور معناداری بالاتر است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع SIgAD در جمعیت قفقازی حدود ۱ در ۵۰۰ تا ۱ در ۷۰۰ نفر برآورد میشود؛ در آسیایی‌ها کمتر است (حدود ۱ در ۱۸۰۰ در ژاپنی‌ها) و داده‌های ایرانی نشان‌دهنده شیوعی مشابه قفقازی‌هاست. توزیع جنسی تقریباً برابر است. اکثر موارد تا بزرگسالی تشخیص داده نمی‌شوند، زیرا علائم خفیف یا مشابه عفونت‌های معمول جامعه است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
بیشتر موارد اسپورادیک هستند، اما الگوی خانوادگی با وراثت اتوزومال غالب یا مغلوب نیز دیده میشود. جایگاه MHC روی کروموزوم ۶ (آلل‌های HLA-A1، B8، DR3) با این بیماری مرتبط است. اختلال اصلی در بلوغ لنفوسیت‌های B است؛ این سلول‌ها میتوانند IgA را بیان کنند اما قادر به تمایز کامل به پلاسماسل‌های ترشح‌کننده IgA نیستند. کمبود TGF-β، اشکال در سیگنال‌دهی TACI، و جهش TNFRSF13B در بخشی از موارد نقش دارند. IgA ترشحی نقش کلیدی در دفاع اول مخاطی دستگاه تنفسی و گوارش دارد؛ غیاب آن این سدها را به‌شدت تضعیف می‌کند.
۳تظاهرات بالینی
تقریباً ۸۰ تا ۸۵ درصد بیماران بدون علامت یا با حداقل علامت هستند. مابقی با الگوی زیر مراجعه می‌کنند:
- عفونت‌های مکرر مخاطی: سینوزیت، اوتیت میانی، برونشیت و پنومونی؛ عمدتاً ناشی از پاتوژن‌های کپسوله مانند H. influenzae و S. pneumoniae.
- بیماری‌های گوارشی: اسهال مزمن، بیماری سلیاک، کولیت و عفونت با Giardia lamblia که در این بیماران به‌طور غیرمعمول شدید است.
- آتوپی: آسم، رینیت آلرژیک و اگزما با شدت بیشتر نسبت به جمعیت عمومی.
- بیماری‌های خودایمنی: آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک و کم‌خونی همولیتیک.
- آنتیبادی ضد IgA: در ۳۰ تا ۴۰ درصد بیماران وجود دارد و در صورت تزریق خون یا IVIG حاوی IgA می‌تواند واکنش آنافیلاکتیک ایجاد کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص قطعی بر اساس اندازهگیری کمی ایمونوگلوبولینهای سرم است:
| معیار | مقدار یا شرط |
|---|---|
| IgA سرم | < 7 mg/dL (نفلومتری) |
| IgG سرم | طبیعی |
| IgM سرم | طبیعی |
| سن | ≥ ۴ سال (رد کمبود گذرا) |
| علل ثانویه | رد شده (دارو، بدخیمی) |
ورک‌آپ اولیه شامل CBC با دیفرانسیل، اندازهگیری IgG، IgM، IgA و IgE، آنتی‌بادی‌های پس از واکسن (anti-tetanus، anti-pneumococcal) و بررسی آنتیبادی ضد IgA است. در صورت شک به نقص ایمنی گسترده‌تر، شمارش زیرگروه‌های لنفوسیتی (CD3، CD4، CD8، CD19) و آزمون‌های عملکرد لنفوسیتی توصیه میشود.
نکته بالینی: پیش از هر تزریق خون یا فرآورده پلاسما به بیمار با SIgAD شناخته‌شده، وجود آنتیبادی ضد IgA را بررسی کنید؛ در صورت مثبت بودن، از خون شسته‌شده (washed RBC) یا فرآوردههای IgA-depleted استفاده کنید تا از آنافیلاکسی جلوگیری شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | تفاوت کلیدی |
|---|---|
| کمبود گذرای IgA نوزادی | سن < ۴ سال؛ IgA در پیگیری به حد طبیعی می‌رسد |
| نقص ایمنی متغیر شایع (CVID) | کاهش همزمان IgG + IgA + IgM؛ عفونت‌های شدیدتر |
| کمبود ناشی از دارو | فنی‌توئین، سولفاسالازین، کاپتوپریل |
| هیپوگاماگلوبولینمی ثانویه | لنفوم، مولتیپل مایلوما، سندرم نفروتیک |
۶تدبیر درمانی
درمان جایگزینی اختصاصی برای IgA در دسترس نیست و IVIG استاندارد آن را تامین نمی‌کند. تدبیر بر محورهای زیر استوار است:
- واکسیناسیون: تمام واکسن‌های توصیه‌شده، به‌ویژه واکسن پنوموکوک (PCV15 یا PCV20 و PPSV23) و آنفلوانزا به‌صورت سالانه؛ پاسخ ایمنی معمولاً کافی است زیرا IgG دستنخورده است.
- درمان زودهنگام عفونت: آنتی‌بیوتیک درمانی بر اساس پاتوژن شایع؛ در عفونت‌های مکرر سینوسی یا ریوی، پروفیلاکسی فصلی با آزیترومایسین یا آموکسی‌سیلین قابل بررسی است.
- IVIG یا SCIG: فقط در موارد نقص همزمان زیرکلاس IgG یا پاسخ آنتیبادی ناکافی به واکسن نشاندار است؛ در این صورت از فرآوردههای IgA-depleted استفاده کنید.
- بیماری همراه: رژیم بدون گلوتن در سلیاک، کنترل آتوپی با داروهای معمول، و ارجاع روماتولوژی در بیماری‌های خودایمنی.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پیش‌آگهی کلی خوب است و اکثر بیماران عمر طبیعی دارند. مهم‌ترین خطرات درازمدت عبارتند از:
- تبدیل به CVID در حدود ۱ تا ۲ درصد موارد در طول عمر؛ این تبدیل معمولاً با افت IgG همراه است و تشدید عفونتها نشانه هشداردهنده است.
- بیماری‌های خودایمنی که میتوانند سال‌ها پیش از تشخیص SIgAD بروز کنند.
- آنافیلاکسی در تزریق فرآوردههای خونی حاوی IgA در بیماران با آنتیبادی ضد IgA.
پیگیری سالانه با اندازهگیری IgG، IgM و IgA و ارزیابی بالینی جهت شناسایی زودهنگام سیر به CVID ضروری است.