نکروزینگ انتروکولیت (Necrotizing Enterocolitis — NEC) شایع‌ترین اورژانس گوارشی تهدیدکننده حیات در دوره نوزادی است که با نکروز ایسکمیک-التهابی دیواره روده مشخص میشود. این بیماری عمدتاً نوزادان نارس کم‌وزن را درگیر می‌کند و میزان مرگ‌ومیر آن در مراحل پیشرفته به بیش از ۵۰ درصد می‌رسد. شناخت زودهنگام نشانه‌ها و اقدام سریع، تنها عاملی است که پیامد را به‌طور معنادار تغییر می‌دهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
NEC در حدود ۱ تا ۳ مورد از هر ۱۰۰۰ تولد زنده رخ می‌دهد؛ با این حال شیوع آن در نوزادان با وزن بسیار کم (VLBW: کمتر از ۱۵۰۰ گرم) به ۷ تا ۱۰ درصد می‌رسد. سن شروع با سن حاملگی رابطه معکوس دارد: نوزادان ترم معمولاً در روزهای اول زندگی مبتلا می‌شوند، در حالی که نوزادان بسیار نارس (کمتر از ۲۸ هفته) اغلب در هفته سوم تا چهارم پس از تولد بیمار می‌شوند. عدم تغذیه با شیر مادر، استفاده از شیر خشک صنعتی، و تغذیه تهاجمی از عوامل خطر مهم به شمار می‌روند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مکانیسم NEC چندعاملی است. در نوزادان نارس، بلوغ ناکافی مخاط روده، ضعف سد اپی‌تلیال، دیس‌بیوز (کلونیزاسیون باکتریایی غیرطبیعی)، و هایپوپرفیوژن موضعی با هم عمل می‌کنند. تحریک TLR4 توسط LPS باکتریایی، پاسخ التهابی بیش‌فعال مخاطی را از طریق NF-κB به راه می‌اندازد که منجر به التهاب دیواره، ایسکمی موضعی، و در نهایت نکروز میشود. عوامل تشدیدکننده بالینی شامل پولی‌سیتمی، کاتتر شریانی آئورت، و بیماری قلبی مادرزادی سیانوتیک است که هایپوپرفیوژن روده را بدتر می‌کنند.
۳تظاهرات بالینی
علائم NEC طیفی از تظاهرات غیراختصاصی تا نشانه‌های اورژانسی دارند. نشانه‌های سیستمیک عبارتند از بی‌حالی، آپنه، بیثباتی دمایی، تاکی‌کاردی، و هایپرگلیسمی. نشانه‌های گوارشی شامل تورم و سفتی شکم، باقیماندهٔ صفراوی معده (gastric residuals)، استفراغ صفراوی، و خون در مدفوع است. در مرحله پیشرفته، اریتم و ادم جدار شکمی، شوک سپتیک، و اسیدوز متابولیک شدید دیده میشود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بر اساس ترکیب معیارهای بالینی و رادیولوژیک گذاشته میشود. رادیوگرافی ساده شکم (خوابیده به پشت) پایه تشخیص است و در مرحله حاد هر ۶ ساعت تکرار میشود.
| یافته رادیولوژیک | معنای بالینی |
|---|---|
| پنوماتوز اینتستینال | گاز در دیواره روده — یافته اختصاصی NEC |
| هوای ورید پورت | پیشرفت بیماری، خطر بالا |
| پنوموپریتوئن | پرفوراسیون — اندیکاسیون فوری جراحی |
| لوپ‌های ثابت (بیشتر از ۲۴ ساعت) | نکروز کامل دیواره، اندیکاسیون جراحی |
بررسی آزمایشگاهی: CBC (ترومبوسیتوپنی کمتر از ۱۰۰،۰۰۰ و لکوپنی نشانه وخامت)، CRP، الکترولیت‌ها، گازهای خون (ABG)، و هموکالچر پیش از شروع آنتی‌بیوتیک. سونوگرافی می‌تواند پنوماتوز، هوای ورید پورت، و مایع آزاد شکمی را زودتر از رادیوگرافی نشان دهد.
نکته بالینی: غیاب پنوماتوز NEC را رد نمی‌کند — در مرحله اولیه یا بلافاصله پس از پرفوراسیون ممکن است دیده نشود. در نوزاد ناپایدار با بالین مشکوک، درمان را آغاز کنید و رادیوگرافی سریال دهید.
۵تشخیصهای افتراقی
| بیماری | ویژگی متمایزکننده |
|---|---|
| سپسیس بدون درگیری روده | بدون علائم گوارشی برجسته، رادیوگرافی طبیعی |
| آلرژی به پروتئین شیر گاو | نوزادان ترم سالم، پاسخ به حذف آلرژن |
| ولوولوس روده | می‌الروتاسیون، نمای «کورکشو» در UGI series |
| آنتروکولیت هیرشپرانگ | کولون دیلاته، تأیید با بیوپسی رکتال |
| انسداد روده‌ای مادرزادی | نمای «حباب صابون»، از روز اول زندگی |
۶تدبیر درمانی
درمان طبی (مراحل I-II بل):
- قطع تغذیه خوراکی و گذاشتن لوله معده (NGT) برای دکومپرسیون
- احیا با سرم نرمال سالین ۱۰–۲۰ mL/kg در صورت هایپوپرفیوژن یا شوک
- تغذیه وریدی کامل (TPN) از طریق کاتتر مرکزی
- آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف به مدت ۷ تا ۱۰ روز: آمپی‌سیلین ۵۰ mg/kg هر ۸ ساعت IV + جنتامایسین ۵ mg/kg هر ۲۴ ساعت IV؛ در موارد پیشرفته یا مشکوک به بی‌هوازی، متروندازول ۱۵ mg/kg/روز در دو دوز تقسیم اضافه میشود
- پایش سریال شکم، آزمایش‌های متوالی، و علائم حیاتی هر ۴ تا ۶ ساعت
اندیکاسیون‌های جراحی (مرحله III بل):
پنوموپریتوئن، لوپ‌های ثابت در سریال‌های متوالی، وخامت بالینی علی‌رغم درمان طبی کامل، اسیدوز متابولیک مقاوم، یا ترومبوسیتوپنی پیش‌رونده. گزینه‌ها شامل لاپاراتومی با رزکسیون و استوما، یا درناژ صفاقی اولیه در نوزادان بسیار ناپایدار (کمتر از ۱۰۰۰ گرم) است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
مرگ‌ومیر کلی NEC حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد است و در مرحله III به بیش از ۵۰ درصد می‌رسد. شایع‌ترین عارضه در بازماندگان، سندرم روده کوتاه (short bowel syndrome) پس از رزکسیون وسیع است که به TPN طولانی‌مدت و در برخی موارد پیوند روده نیاز دارد. استریکچر کولون در ۱۰ تا ۳۵ درصد موارد — چه درمان طبی و چه جراحی — دیده میشود و معمولاً با انسداد تأخیری چند هفته تا چند ماه بعد تظاهر می‌کند. اختلالات رشد عصبی شامل تاخیر شناختی، اختلال حرکتی، و مشکلات بینایی در نوزادان بازمانده شایع‌اند و پیگیری نوروتوسعه‌ای تا سنین مدرسه را ضروری می‌کند.