هموپتیزی (سرفهٔ خونی)؛ علل و رویکرد تشخیصی

هموپتیزی (hemoptysis) — سرفه‌کردن خون از دستگاه تنفسی تحتانی — از نشانه‌های بالینی مهمی است که طیف وسیعی از علل، از برونشیت حاد تا بدخیمی و وازولیت ریوی، را دربرمی‌گیرد. شدت آن می‌تواند از لکه‌های خونی در خلط تا هموپتیزی ماسیو با تهدید حیات متغیر باشد. رویکرد منظم — افتراق منشأ خونریزی، تعیین درجه اورژانسی‌بودن، و جست‌وجوی هدفمند علت — از اشتباهات تشخیصی و تأخیر در درمان جلوگیری می‌کند.

۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی

اولین گام، تأیید منشأ خونریزی است: هموپتیزی باید از هماتمز (منشأ دستگاه گوارش) و اپیستاکسی (epistaxis) خلفی که بلعیده و سپس سرفه می‌شود، افتراق داده شود. خون هموپتیزی معمولاً قرمز روشن، فوم‌دار و با pH قلیایی است؛ هماتمز تیره‌تر، مخلوط با مواد غذایی و با pH اسیدی.

طبقه‌بندی بر اساس حجم:

• خفیف (minor): کمتر از ۱۰۰ mL در ۲۴ ساعت — شایع‌ترین
• متوسط: ۱۰۰–۵۰۰ mL/24h
• ماسیو (massive): بیش از ۲۰۰–۶۰۰ mL/24h یا هر حجمی که اختلال همودینامیک یا هایپوکسمی ایجاد کند

هموپتیزی ماسیو اورژانس واقعی است؛ مرگ‌ومیر آن عمدتاً از آسفیکسی، نه از بی‌خونی صرف، ناشی می‌شود.

۲علل و تشخیص‌های افتراقی

۳شرح‌حال هدفمند

ویژگی هموپتیزی: حجم (تخمین به قاشق چای‌خوری تا فنجان)، مدت، تناوب، رنگ، حضور خلط چرکی.

علائم همراه: تب و لرز (عفونت)، کاهش وزن غیرارادی و تعریق شبانه (TB، بدخیمی)، تنگی نفس، درد قفسه سینه با ماهیت پلوریتیک (PE، پنومونی)، ادم ساق (DVT)، هماتوری (وازولیت).

عوامل خطر: پاکت-سال سیگار، سابقه TB یا تماس اخیر با مبتلا، HIV یا نقص ایمنی، سفر به مناطق آندمیک، مواجهه شغلی با آزبست یا سیلیس، داروهای ضدانعقاد و آنتی‌پلاکت، سابقه خانوادگی تلانژیکتازی هموراژیک ارثی (HHT).

نکته بالینی: هموپتیزی دوره قاعدگی (catamenial hemoptysis) در زن جوان بدون بیماری ریوی شناخته‌شده، نشان‌دهنده آندومتریوز توراسیک است — تشخیصی نادر اما قابل درمان که در غیاب آگاهی از آن اغلب از دست می‌رود.

۴معاینه فیزیکی و نشانه‌های خطر

علائم حیاتی: تاکی‌کاردی، هیپوتانسیون، SpO2 کمتر از ۹۲٪، تاکی‌پنه و افزایش کار تنفسی — هریک نشانه هموپتیزی تهدیدکننده است.

ریه: ویز موضعی یا منتشر، رال‌های کرپیتان (پنومونی، DAH)، کاهش صداهای تنفسی (افیوژن، آتلکتازی).

قلب: سوفل میترال (تنگی میترال)، برجستگی ورید ژوگولار، ادم محیطی.

یافته‌های سیستمیک: لنفادنوپاتی (بدخیمی، TB)، کلابینگ دیجیتال (برونشیکتازی، بدخیمی)، تلانژیکتازی مخاطی-پوستی (HHT)، زخم‌های بینی یا دهانی (GPA).

Red flags نیازمند اقدام فوری: SpO2 کمتر از ۹۲٪، ناپایداری همودینامیک، حجم بیش از ۱۰۰ mL، رال‌های دوطرفه (DAH)، سرعت افزایش خونریزی.

۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی

گام اول — همه بیماران:

• CBC، کواگولاسیون (PT، PTT، INR)، شیمی عمومی
• رادیوگرافی قفسه سینه (CXR): اولین تصویربرداری؛ جهت ادامه ورک‌آپ را مشخص می‌کند

گام دوم:

• CT قفسه سینه با کنتراست: در اکثر موارد اندیکاسیون دارد؛ حساسیت بالاتر از CXR، محل‌یابی دقیق‌تر، کشف ضایعات کوچک
• CTPA در صورت شک بالینی به PE

گام سوم:

• برونکوسکوپی: در هموپتیزی ماسیو (محل‌یابی فوری)، ضایعات مرکزی، و موارد بدون علت واضح پس از CT
• اسمیر و کشت خلط برای AFB (×۳)، کشت باکتریال، سیتولوژی
• ANCA و آنتی‌GBM در شک وازولیت
• اکوکاردیوگرافی در احتمال علت قلبی

۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه

هموپتیزی ماسیو: حفاظت راه هوایی اولویت فوری است؛ قراردادن بیمار روی طرف مبتلا ریه سالم را محافظت می‌کند. اکسیژن‌رسانی، دسترسی وریدی، تجویز خون در صورت نیاز. آنژیوگرافی با آمبولیزاسیون شریان برونشیال (BAE) درمان خط اول اکثر موارد است.

برونشیت: درمان حمایتی؛ آنتی‌بیوتیک در موارد باکتریال؛ پیگیری برای اطمینان از رزولوشن.

TB: ایزولاسیون تنفسی فوری؛ آغاز رژیم ضد TB پس از اخذ نمونه؛ گزارش اجباری.

PE: ضدانعقاد پس از تأیید؛ در هموپتیزی فعال شدید با احتیاط اقدام شود.

بدخیمی: ارجاع به انکولوژی و برونکوسکوپی تشخیصی.

۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری

بستری ICU: هموپتیزی ماسیو، اختلال همودینامیک، SpO2 کمتر از ۹۲٪ با روند پیش‌رونده، DAH.

بستری بخش: هموپتیزی متوسط بدون ثبات، شک TB در فقدان ایزولاسیون مناسب خانگی، نقص ایمنی، تشخیص مبهم نیازمند بررسی بیشتر.

ترخیص با پیگیری: هموپتیزی خفیف با علت واضح و خوش‌خیم (مانند برونشیت حاد در بیمار سالم)، CXR طبیعی، SpO2 مطلوب؛ پیگیری سرپایی ظرف ۱–۲ هفته. در سیگاری بالای ۴۰ سال حتی پس از رزولوشن بالینی، CT اندیکاسیون دارد.

ارجاع: پولمونولوژی برای برونکوسکوپی تشخیصی یا درمانی؛ جراحی توراکس در شکست BAE یا اندیکاسیون جراحی؛ انکولوژی در تشخیص یا شک جدی بدخیمی.