والزارتان داروی ضدِ فشارِخونیِ خوراکی از دستهٔ مسدودکننده‌های گیرندهٔ آنژیوتانسین II (ARB) است که برای درمانِ فشارِخونِ شریانی، نارساییِ قلبی و محافظتِ قلبی-عروقی پس از انفارکتوسِ میوکارد به‌کار می‌رود. به دلیلِ اثربخشیِ ثابت‌شده در کارآزمایی‌های بالینیِ بزرگ، تحملِ مناسب و نداشتنِ عارضهٔ سرفه، جایگاهی مستحکم در فارماکوپهٔ قلب و عروق یافته است.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
والزارتان یک مسدودکنندهٔ انتخابیِ غیررقابتیِ گیرندهٔ AT1 (آنژیوتانسین II نوع ۱) است. آنژیوتانسین II از طریقِ اتصال به این گیرنده موجبِ انقباضِ عروقی، ترشحِ آلدوسترون، احتباسِ سدیم و آب، و در بلندمدت، ری‌مدلینگ و فیبروزِ بافتِ قلبی و کلیوی میشود. والزارتان با اشغالِ پایدارِ گیرندهٔ AT1 — و بدونِ هیچ اثرِ آگونیستیِ جزئی — تمامِ این مسیرها را مهار میکند. برخلافِ مهارکنندههای ACE، این دارو بر متابولیسمِ برادیکینین تأثیر نمیگذارد؛ از همین رو عارضهٔ سرفهٔ خشک، که در ACE inhibitorها شایع است، در والزارتان بهندرت دیده میشود. نیمه‌عمرِ نهاییِ دارو حدود ۶ ساعت است و دفعِ آن عمدتاً از طریقِ صفرا و مدفوع صورت می‌گیرد.
۲موارد مصرف
فشارِخونِ اولیه در بزرگسالان و کودکانِ ۶ تا ۱۷ ساله نخستین و مهمترین اندیکاسیونِ والزارتان است. در نارساییِ قلبی با کاهشِ کسرِ جهشی (HFrEF) — به‌ویژه در بیمارانی که مهارکنندههای ACE را تحمل نمی‌کنند — این دارو موجبِ کاهشِ بستری و مرگ‌ومیرِ قلبی-عروقی میشود، چنان‌که در مطالعهٔ Val-HeFT به اثبات رسیده است. در بیمارانی که انفارکتوسِ حادِ میوکارد با اختلالِ عملکردِ بطنِ چپ یا نارساییِ قلبیِ بالینی داشته‌اند، والزارتان به‌عنوانِ جایگزینِ کاپتوپریل — یا در ترکیب با آن — مرگ‌ومیرِ قلبی-عروقی را کاهش میدهد (مطالعهٔ VALIANT). در پروتکل‌های محافظتِ کلیوی در دیابتِ نوع ۲ نیز به‌کار می‌رود، هرچند ایربسارتان و لوزارتان در این زمینه شواهدِ رویه‌نامه‌ایِ قوی‌تری دارند.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
والزارتان به‌صورتِ خوراکی (PO) مصرف میشود و مصرفِ همراه یا بدونِ غذا تأثیرِ معناداری بر زیست‌فراهمیِ آن ندارد. تعدیلِ دوز در نارساییِ خفیف تا متوسطِ کلیوی (eGFR ≥30 mL/min/1.73m²) لازم نیست؛ در eGFR <30 باید با احتیاط مصرف شود. در نارساییِ کبدیِ خفیف تا متوسط (Child-Pugh A/B) حداکثرِ دوز 80 mg/روز است؛ در سیروزِ شدید (Child-Pugh C) استفاده توصیه نمی‌شود.
| اندیکاسیون | دوزِ شروع | دوزِ هدف / حداکثر |
|---|---|---|
| فشارِخون (بزرگسال) | 80–160 mg یکبار در روز | تا 320 mg/روز |
| فشارِخون (کودک ۶–۱۷ سال) | 1.3 mg/kg یکبار در روز (حداکثر 40 mg) | تا 2.7 mg/kg یا 160 mg/روز |
| نارساییِ قلبی (HFrEF) | 40 mg دوبار در روز | 160 mg دوبار در روز |
| پس از انفارکتوسِ میوکارد | 20 mg دوبار در روز (در ۱۲ ساعتِ اول) | 160 mg دوبار در روز |
۴موارد منعِ مصرف و احتیاط
منعِ مصرفِ مطلق شاملِ سابقهٔ آنژیوادم با ARBها، تنگیِ دوطرفهٔ شریانِ کلیوی، و مصرفِ همزمان با آلیسکیرن در بیمارانِ دیابتی یا با eGFR <60 mL/min/1.73m² است. والزارتان در بارداری به‌دلیلِ فتوتوکسیسیتی — ازجمله الیگوهیدرآمنیوس، هیپوپلازیِ ریه، آنوری و ناهنجاریِ جمجمه در نوزاد — کاملاً ممنوع است و باید به‌محضِ تأییدِ بارداری قطع شود؛ خطر به‌ویژه در سه‌ماههٔ دوم و سوم شدیدتر است. در شیردهی نیز، به دلیلِ عبورِ احتمالی از شیرِ مادر، استفاده توصیه نمی‌شود. احتیاطِ ویژه در هیپرکالمیِ موجود (K+ >5.5 mEq/L)، کاهشِ شدیدِ حجمِ داخلِ‌عروقی و نارساییِ شدیدِ کبدی ضروری است.
۵عوارضِ جانبی
هیپوتانسیون، به‌ویژه پس از اولین دوز در بیمارانِ دهیدراته یا با دوزِ بالای دیورتیک، شایع‌ترین عارضهٔ بالینیِ قابلِ توجه است. هیپرکالمی یکی از عوارضِ جدی و گاه تهدیدکنندهٔ حیات است که در بیمارانِ مبتلا به نارساییِ کلیوی، دیابت یا مصرف‌کنندگانِ دیورتیکهای نگهدارندهٔ پتاسیم احتمالِ بیشتری دارد. افزایشِ کراتینینِ سرم و کاهشِ eGFR در شروعِ درمان رایج است و افتِ تا ۳۰٪ از مقدارِ پایه به‌عنوانِ پاسخِ همودینامیکِ قابلِ قبول در نظر گرفته میشود. سرگیجه، سردرد و خستگی از عوارضِ خفیفِ شایع‌اند. آنژیوادم — هرچند نادرتر از مهارکنندههای ACE — در صورتِ بروز مستلزمِ قطعِ فوریِ دارو و در موارد شدید نیازمندِ تزریقِ اپی‌نفرین است. برخلافِ مهارکنندههای ACE، سرفهٔ خشک بهندرت دیده میشود.
۶تداخلاتِ دارویی مهم
NSAIDها (ایبوپروفن، ناپروکسن و مشابه) از دو طریق با والزارتان تداخل دارند: کاهشِ اثرِ ضدِ فشارِخونی و تشدیدِ اختلالِ عملکردِ کلیوی، به‌ویژه در بیمارانِ مسن یا کسانی با بیماریِ زمینه‌ایِ کلیوی. مصرفِ همزمان با مکملِ پتاسیم، دیورتیکهای نگهدارندهٔ پتاسیم (اسپیرونولاکتون، اپلرنون) یا تری‌متوپریم خطرِ هیپرکالمی را به‌شکلِ معناداری افزایش میدهد. ترکیبِ والزارتان با سایرِ مسدودکننده‌های RAAS — ازجمله مهارکنندههای ACE یا آلیسکیرن — به‌طورِ کلی توصیه نمی‌شود، زیرا خطرِ هیپوتانسیون، هیپرکالمی و نارساییِ کلیوی را بدونِ سودِ بالینیِ اثبات‌شده افزایش میدهد. ریفامپیسین از طریقِ القایِ ناقلِ OATP1B1 سطحِ پلاسماییِ والزارتان را کاهش میدهد. والزارتان دفعِ لیتیوم را از طریقِ کلیه کاهش داده و سطحِ آن را بالا می‌برد؛ در صورتِ هم‌زمانی، پایشِ منظمِ سطحِ لیتیوم ضروری است.
۷نکاتِ بالینی و پایش
پیش از شروعِ درمان، هیپوولمی باید اصلاح شود تا از افتِ شدیدِ فشارِخونِ اولیه جلوگیری گردد. فشارِخون، الکترولیت‌های سرم (به‌ویژه K+) و کراتینین/eGFR باید در پایه، یک تا دو هفته پس از شروع یا تغییرِ دوز، و سپس به‌صورتِ دوره‌ای بررسی شوند. در زنانِ در سنِ باروری، بارداری پیش از شروعِ درمان باید رد شود و در طولِ درمان از پیشگیریِ مطمئن استفاده گردد. افتِ خفیفِ eGFR در آغازِ درمان پاسخِ همودینامیکِ قابلِ انتظار است، اما افتِ بیش از ۳۰٪ از پایه یا هیپرکالمیِ مقاوم دلیلِ بازنگری در دوز یا قطعِ دارو است.
نکته بالینی: در بیمارانی که قرار است از والزارتانِ تنها به ARNI (ساکوبیتریل/والزارتان) منتقل شوند، والزارتان باید حداقل ۳۶ ساعت پیش از اولین دوزِ ARNI قطع شود؛ هم‌پوشانیِ این دو دارو خطرِ آنژیوادمِ ناشی از تجمعِ برادیکینین را به‌طورِ قابلِ توجهی افزایش میدهد.