TTP (پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک) و HUS (سندرم همولیتیک اورمیک) هر دو از طیف میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک (TMA) هستند و با ترکیب ترومبوسیتوپنی، آنمی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک و درگیری اندامی تظاهر می‌کنند. شباهت تصویر بالینی این دو بیماری ممکن است گمراه‌کننده باشد، اما پاتوفیزیولوژی، رویکرد درمانی و پیش‌آگهی آن‌ها تفاوت اساسی دارند. تأخیر در تشخیص افتراقی و شروع درمان مناسب می‌تواند مرگ‌ومیر را به طرز قابل توجهی افزایش دهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
TTP اکتسابی با بروز سالانه ۳ تا ۴ مورد در میلیون نفر بیماری نادری است؛ زنان با نسبت تقریبی ۳ به ۱ بیشتر از مردان مبتلا می‌شوند و اوج سنی بیماری دهه چهارم زندگی است. HUS معمولی ناشی از STEC (اشریشیاکلی تولیدکننده توکسین شیگا، عمدتاً سروتیپ O157:H7) در کودکان زیر ۵ سال شایع‌تر است و معمولاً پس از گاستروآنتریت خونی بروز میکند. HUS آتیپیک (aHUS) بر پایه اختلال در مسیر کمپلمان است، در هر سنی رخ می‌دهد و نادرتر از نوع معمول است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در TTP اکتسابی، اتوآنتی‌بادی‌های IgG علیه ADAMTS13 — متالوپروتئازی که مولتی‌مرهای بزرگ فاکتور فون ویلبراند را می‌برد — فعالیت آن را به زیر ۱۰٪ کاهش می‌دهند. تجمع مولتی‌مرهای فراعظیم vWF روی اندوتلیوم به پیوند پلاکتی و تشکیل میکروترومبوس می‌انجامد و ایسکمی اندام‌های دور را ایجاد میکند. در STEC-HUS، توکسین شیگا به‌طور مستقیم به اندوتلیوم عروق گلومرولی آسیب می‌رساند و آبشار انعقادی موضعی را فعال میکند. در aHUS، جهش در ژن‌های تنظیم‌کننده مسیر آلترناتیو کمپلمان (CFH، CFI، MCP، CFB، C3) به فعال‌سازی بی‌رویه کمپلمان و آسیب اندوتلیال منجر می‌شود.
۳تظاهرات بالینی
در TTP، علائم عصبی (کنفوزیون، تشنج، یا سکته مغزی) بر نارسایی کلیوی غلبه دارد. در HUS، نارسایی حاد کلیوی (AKI) وجه غالب است و اغلب به دیالیز نیاز پیدا میکند. پنتاد کلاسیک TTP (ترومبوسیتوپنی، MAHA، اختلال عصبی، نارسایی کلیوی، تب) به‌ندرت کامل دیده می‌شود؛ در عمل، ترکیب MAHA و ترومبوسیتوپنی بدون علت توجیه‌کننده کافی برای آغاز ارزیابی TMA است. در STEC-HUS اسهال خونی اغلب پیشاهنگ بیماری است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ورک‌آپ اولیه شامل CBC با اسمیر محیطی (اسکیستوسیت > ۲٪)، LDH، هاپتوگلوبین، بیلی‌روبین غیرمستقیم، تست کومبس مستقیم (DAT)، BUN، کراتینین و آنالیز ادرار است. DAT منفی TMA را از آنمی همولیتیک اتوایمیون جدا میکند. اندازه‌گیری فعالیت ADAMTS13 حیاتی است: کمتر از ۱۰٪ تشخیص TTP اکتسابی را تأیید میکند. در موارد مشکوک به STEC-HUS باید کشت مدفوع و PCR STEC انجام شود؛ در aHUS، بررسی C3، C4، CFH و CFI ضروری است. PLASMIC score می‌تواند احتمال ADAMTS13 پایین را پیش از دریافت جواب آزمایشگاه برآورد کند.
نکته بالینی: نتیجه ADAMTS13 معمولاً با تأخیر می‌رسد. اگر اسمیر اسکیستوسیت نشان می‌دهد و TMA با علت دیگری توجیه نمی‌شود، پلاسمافرز باید بدون انتظار برای جواب آزمایشگاه شروع شود؛ هر ساعت تأخیر پیامد را بدتر میکند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | تفاوت کلیدی با TMA |
|---|---|
| DIC | PT/PTT طولانی، فیبرینوژن پایین، D-dimer بالا |
| آنمی همولیتیک اتوایمیون | DAT مثبت |
| سندرم HELLP | بارداری، افزایش آنزیم‌های کبدی |
| CAPS | آنتی‌بادی آنتی‌فسفولیپید مثبت |
| هایپرتانسیون بدخیم | BP بسیار بالا، ترومبوسیتوپنی خفیف‌تر |
| TMA ناشی از دارو | سابقه کینین، کلسینورین مهارکننده یا TKI |
۶تدبیر درمانی
TTP اکتسابی: پلاسمافرز درمانی (PEX) اورژانسی با جایگزینی ۱ تا ۱.۵ برابر حجم پلاسما روزانه، تا رسیدن به پلاکت > ۱۵۰,۰۰۰/μL و LDH طبیعی به مدت دو روز متوالی. پردنیزولون ۱ mg/kg/day همزمان شروع می‌شود. ریتوکسیماب ۳۷۵ mg/m² هفتگی برای ۴ دوز در موارد مقاوم یا عودکننده توصیه می‌شود. در صورت دسترسی، کاپلاسیزوماب (Caplacizumab)، نانوبادی ضد vWF، پاسخ درمانی را تسریع میکند. تزریق پلاکت در TTP منع دارد زیرا خطر پیشرفت ترومبوز را افزایش می‌دهد.
STEC-HUS: درمان حمایتی شامل مدیریت دقیق مایعات، کنترل فشار خون و دیالیز در صورت نیاز است. آنتیبیوتیک توصیه نمی‌شود چون می‌تواند لیز سریعتر باکتری و آزادشدن مقادیر بیشتر توکسین شیگا را تحریک کند. PEX در HUS معمولی نشانه ندارد.
aHUS: اکولیزوماب (Eculizumab)، آنتی‌بادی مونوکلونال ضد C5، درمان اول‌خط است (۹۰۰ mg IV هفتگی × ۴ دوز، سپس ۱۲۰۰ mg هر دو هفته). واکسیناسیون مننگوکوک پیش از شروع درمان الزامی است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
با PEX، مرگ‌ومیر TTP از بیش از ۹۰٪ به حدود ۱۰ تا ۲۰٪ کاهش یافته است؛ نرخ عود ۲۰ تا ۵۰٪ است و پایش دوره‌ای ADAMTS13 در بیماران با سابقه بیماری توصیه می‌شود. STEC-HUS در کودکان پیش‌آگهی نسبتاً خوبی دارد (مرگ‌ومیر حدود ۵٪)، اما تا ۲۵٪ دچار اختلال عملکرد کلیوی طولانی‌مدت می‌شوند. aHUS بدون درمان در بیش از نیمی از بیماران ظرف یک سال به بیماری مزمن کلیوی مرحله نهایی (ESRD) می‌انجامد؛ اکولیزوماب پیامد را به‌طور چشمگیری بهبود می‌بخشد، اما قطع زودرس آن خطر عود جدی دارد.