آنافیلاکسی (Anaphylaxis) واکنشی شدید، تهدیدکننده حیات و با پیشرفت سریع است که با فعال‌سازی گسترده ماست‌سل‌ها و بازوفیل‌ها، سیستم‌های متعددی از جمله پوست، دستگاه تنفس و قلب‌وعروق را همزمان درگیر می‌کند. تشخیص بالینی به‌موقع و تجویز فوری اپینفرین عضلانی، پایه اصلی تدبیر درمانی این اورژانس پزشکی محسوب میشود. تاخیر در شروع اپینفرین، مهم‌ترین عامل قابل اجتناب در مرگ‌ومیر ناشی از این واکنش است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بروز آنافیلاکسی در جمعیت عمومی حدود ۵۰ تا ۱۰۰ مورد در هر صد هزار نفر-سال تخمین زده میشود و شیوع عمری آن به ۱ تا ۲ درصد می‌رسد. مرگ‌ومیر نادر اما واقعی است و در حدود ۰.۵ تا ۱ مورد در هر میلیون نفر-سال گزارش میشود. علل غذایی—به‌ویژه بادام‌زمینی، آجیل‌های درختی، گاوشیر و گندم—در کودکان و نوجوانان شایع‌تر هستند، در حالی که داروها (بتالاکتام‌ها، NSAIDها) و نیش حشرات در بزرگسالان سهم بیشتری دارند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
شایع‌ترین مکانیسم، واکنش وابسته به IgE است: برخورد مجدد با آنتی‌ژن باعث اتصال متقاطع IgE روی سطح ماست‌سل‌ها و بازوفیل‌ها و آزادسازی ناگهانی هیستامین، لوکوترین‌ها و پروستاگلاندین‌ها میشود. مکانیسم‌های مستقل از IgE—مانند ماده حاجب رادیوگرافیک و اپیوئیدها—از طریق تخلیه مستقیم ماست‌سل عمل می‌کنند. در تقریباً ۲۰ درصد موارد علت شناخته‌شده‌ای یافت نمی‌شود (آنافیلاکسی ایدیوپاتیک). آنافیلاکسی ناشی از ورزش نوع خاصی است که فعالیت جسمانی—به‌تنهایی یا در ترکیب با مصرف ماده غذایی خاص—تریگر آن محسوب میشود. پیامدهای فیزیوپاتولوژیک شامل گشادشدن عروق، افزایش نفوذپذیری مویرگی، اسپاسم برونش و ادم مخاط راه هوایی است که مجموعاً تابلوی شوک توزیعی و انسداد راه هوایی را شکل می‌دهند.
۳تظاهرات بالینی
علائم معمولاً ظرف ثانیه‌ها تا چند دقیقه پس از تماس با تریگر ظاهر میشوند. درگیری پوستی—شامل کهیر، آنژیوادم و قرمزی—در حدود ۹۰ درصد موارد دیده میشود؛ با این حال غیاب علائم پوستی تشخیص را رد نمی‌کند. تظاهرات تنفسی شامل اسپاسم برونش، خس‌خس، استریدور و ادم حنجره هستند. از جلوه‌های قلبی‌عروقی می‌توان به افت فشار خون، تاکی‌کاردی و در موارد شدید ایست قلبی اشاره کرد. از نظر عصبی، اضطراب، گیجی و از دست دادن هوشیاری ممکن است بروز کنند. حالت تهوع، استفراغ، درد شکمی و اسهال نیز از تظاهرات گوارشی احتمالی هستند.
نکته بالینی: در بیماران تحت بتابلوکر، پاسخ تاکی‌کاردی ممکن است مهار شود و تصویر بالینی گمراه‌کننده باشد؛ همچنین مقاومت نسبی به اپینفرین در این گروه افزایش مییابد و ممکن است دوزهای مکرر یا تجویز گلوکاگون ضروری شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص آنافیلاکسی کاملاً بالینی است و نباید منتظر نتیجه آزمایشگاهی ماند. معیارهای NIAID-FAAN که توسط WAO پذیرفته شده، سه معیار اصلی را تعریف می‌کنند:
| معیار | شرط تشخیص |
|---|---|
| معیار ۱ | شروع حاد علائم پوستی یا مخاطی + اختلال تنفسی یا افت فشار خون |
| معیار ۲ | تماس با آلرژن احتمالی + حداقل دو مورد از: علائم پوستی، اختلال تنفسی، افت فشار، علائم گوارشی |
| معیار ۳ | تماس با آلرژن شناخته‌شده + افت فشار خون ایزوله |
سطح تریپتاز سرم (Serum Tryptase) در ۱ تا ۲ ساعت پس از شروع به اوج می‌رسد و باید تا ۴ ساعت نمونه‌گیری شود؛ این آزمون برای تایید گذشته‌نگر تشخیص در موارد مبهم مفید است. بررسی گازهای خون شریانی (ABG) در صورت نارسایی تنفسی انجام میشود.
۵تشخیص‌های افتراقی
- غش وازوواگال: برادی‌کاردی، رنگ‌پریدگی و عرق سرد بدون کهیر یا اسپاسم برونش
- آسم حاد شدید: فاقد علائم پوستی و افت فشار خون
- آنژیوادم ارثی (HAE): بدون کهیر، پاسخ ضعیف به اپینفرین
- حمله پانیک: SpO₂ طبیعی، نبض منظم، بدون کهیر
- سندرم کارسینوئید: برافروختگی و اسهال بدون کهیر حاد، سیر تحت‌حاد
- ماستوسیتوز سیستمیک: در افتراق از آنافیلاکسی مکرر بدون تریگر مشخص در نظر گرفته شود
۶تدبیر درمانی
اپینفرین IM به عنوان اولین و فوری‌ترین مداخله در تمام موارد آنافیلاکسی توصیه میشود و هیچ منع مطلقی برای تجویز آن وجود ندارد. داروهای خط اول و کمکی به شرح زیر است:
| دارو | دوز بزرگسال | دوز کودک | راه تجویز |
|---|---|---|---|
| اپینفرین | ۰.۳–۰.۵ mg | ۰.۰۱ mg/kg (حداکثر ۰.۵ mg) | IM عضله پهن ران |
| دیفن‌هیدرامین (H1) | ۲۵–۵۰ mg | ۱ mg/kg | IV/IM |
| رانیتیدین (H2) | ۵۰ mg | ۱ mg/kg | IV |
| متیل‌پردنیزولون | ۱۲۵ mg | ۱–۲ mg/kg | IV |
موقعیت مناسب بیمار خوابیده به پشت با پاهای بالا است؛ در نارسایی تنفسی، وضعیت نشسته ترجیح داده میشود. اکسیژن مکمل، دسترسی وریدی و احیا با محلول کریستالوئید در صورت بی‌ثباتی همودینامیک، اقدامات همزمان هستند. آنتیهیستامینها و کورتیکواستروئیدها به عنوان درمان کمکی—نه جایگزین اپینفرین—تجویز میشوند. دوره مشاهده حداقل ۴ تا ۶ ساعت توصیه میشود؛ در موارد شدید یا با خطر واکنش دوفازی این دوره به ۸ تا ۲۴ ساعت افزایش مییابد. در زمان ترخیص، تجویز اتوانژکتور (Auto-injector) اپینفرین و آموزش استفاده از آن همراه با برنامه اقدام اورژانسی کتبی، ضروری است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
واکنش دوفازی (Biphasic Reaction) در ۳ تا ۲۰ درصد موارد بین ۱ تا ۷۲ ساعت پس از واکنش اولیه رخ می‌دهد، حتی در غیاب تماس مجدد با تریگر. آنافیلاکسی مقاوم به درمان، آسیب هیپوکسیک مغزی ناشی از ایست قلبی‌ریوی و مرگ از عوارض جدی محسوب میشوند. پیش‌آگهی کلی با شروع سریع درمان مناسب مطلوب است. بیماری زمینه‌ای آسم، سن بالا و مصرف بتابلوکر با شدت بیشتر واکنش و پاسخ ضعیف‌تر به اپینفرین همراه هستند.