استامینوفن (Acetaminophen) — که در بسیاری از کشورها با نام paracetamol شناخته می‌شود — یکی از پرمصرف‌ترین داروهای ضددرد و ضدتب در جهان است و به دسته آنیلیدها (analgesic-antipyretics) تعلق دارد. این دارو به دلیل پروفایل عوارض گوارشی مطلوب‌تر در مقایسه با NSAIDها و ایمنی بالاتر در گروه‌های خاص از جمله کودکان، بیماران با سابقه خونریزی گوارشی و دریافت‌کنندگان ضدانعقادها، در بسیاری از موقعیت‌های بالینی داروی اول انتخاب به شمار میرود.
۱معرفی و دسته دارویی
مکانیسم دقیق اثر ضددردی و ضدتبی استامینوفن هنوز بهطور کامل تبیین نشده است. شواهد موجود نشان می‌دهد که این دارو عمدتاً از طریق مهار cyclooxygenase در سطح سیستم عصبی مرکزی (احتمالاً COX-3 یا ایزوفرم مغزی COX-1) اثر خود را اعمال می‌کند؛ برخلاف NSAIDها که COX-1 و COX-2 محیطی را نیز بهطور مستقیم مهار می‌کنند. به همین سبب استامینوفن فاقد اثر ضدالتهابی قابل‌توجه در بافت‌های محیطی است و در التهاب‌های حاد یا بیماری‌های روماتولوژیک فعال از NSAIDها کارایی کمتری دارد. شواهدی از دخالت سیستم اندوکانابینوئید و مسیرهای سروتونرژیک نزولی در اثرات ضددردی آن نیز در دسترس است. استامینوفن از نظر ساختاری به گروه p-aminophenols تعلق دارد و از نظر طبقه‌بندی دارویی در زمره آنیلیدها و مسکن‌های غیراپیوئیدی قرار می‌گیرد.
۲موارد مصرف
استامینوفن در طیف وسیعی از حالات بالینی کاربرد دارد. در حوزه کنترل درد، برای دردهای خفیف تا متوسط از جمله سردرد تنشی و میگرن (اغلب در ترکیب با کافئین)، درد دندان، دردهای عضلانی-اسکلتی، دیسمنوره و درد پس از اعمال جراحی توصیه می‌شود. اندیکاسیون مهم دیگر، کنترل تب (antipyresis) در کودکان و بزرگسالان است که به‌ویژه در گروه کودکان نسبت به آسپرین ارجح است تا از سندرم Reye اجتناب شود. در بیمارانی که NSAIDها به دلیل سابقه خونریزی گوارشی، بیماری کلیوی مزمن، نارسایی قلبی یا مصرف داروهای ضدانعقادی منع نسبی دارد، استامینوفن اغلب جایگزین ترجیحی است. راهنماهای بالینی ACR، EULAR و OARSI نیز استامینوفن را به‌عنوان مسکن خط اول در استئوآرتریت زانو و لگن ذکر کرده‌اند.
۳دوز و نحوه مصرف
| گروه / اندیکاسیون | دوز معمول | حداکثر دوز روزانه |
|---|---|---|
| بزرگسالان سالم (PO یا PR) | 325–1000 mg هر 4–6 ساعت | 4000 mg/day |
| بزرگسالان (IV، وزن ≥50 kg) | 1000 mg هر 6 ساعت | 4000 mg/day |
| بزرگسالان (IV، وزن <50 kg) | 15 mg/kg هر 6 ساعت | 60 mg/kg/day |
| کودکان (PO یا PR) | 10–15 mg/kg هر 4–6 ساعت | 75 mg/kg/day (حداکثر 4000 mg) |
| سالمندان | 325–500 mg هر 6 ساعت | 2000–3000 mg/day |
| بیماری کبدی مزمن پایدار (Child-Pugh A/B) | کاهش به ≤2000 mg/day در دوزهای تقسیمشده | 2000 mg/day |
| نارسایی کلیوی (eGFR <30 mL/min) | دوز معمول با افزایش فاصله به 8 ساعت | طبق ارزیابی بالینی |
فرم IV (Paracetamol IV/Perfalgan) برای بیمارانی که توانایی دریافت خوراکی ندارند کاربرد دارد و باید در طی 15 دقیقه به‌صورت انفوزیون وریدی تجویز شود؛ تزریق سریع‌تر به هیپوتانسیون گذرا منجر می‌شود. در مصرف خوراکی، جذب دارو با معده خالی سریع‌تر است و قله پلاسمایی آن در 30–60 دقیقه حاصل می‌شود. برای کودکان و بیماران با اختلال بلع، فرم‌های suspension و شیاف مناسب‌ترند.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
منع مصرف مطلق شامل حساسیت شناخته‌شده به استامینوفن یا هریک از اجزای فرمولاسیون است. نارسایی شدید کبدی (Child-Pugh C) نیز به دلیل خطر تجمع متابولیت سمی NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine) منع مصرف محسوب می‌شود.
در بیماران با بیماری مزمن کبدی جبرانشده (Child-Pugh A یا B)، مصرف مزمن الکل (≥3 واحد استاندارد در روز)، سوءتغذیه یا کاشکسی احتیاط لازم است؛ کاهش ذخایر گلوتاتیون در این شرایط خطر هپاتوتوکسیسیتی را حتی در دوزهای پایینتر از آستانه سمی معمول افزایش می‌دهد. در بیماران با کمبود G6PD، احتمال همولیز گلبول‌های قرمز وجود دارد، هرچند نسبت به برخی داروهای دیگر کمتر گزارش شده است.
در بارداری، استامینوفن به‌عنوان ایمن‌ترین مسکن در دوران حاملگی شناخته می‌شود و مصرف کوتاه‌مدت در کمترین دوز مؤثر قابل قبول است. مطالعات اپیدمیولوژیک اخیر نگرانی‌هایی درباره مصرف طولانی‌مدت و احتمال اثر بر سیستم تولیدمثل جنین مطرح کرده‌اند که هنوز تأیید قطعی ندارد. در دوران شیردهی، غلظت دارو در شیر مادر بسیار ناچیز است و مصرف آن بهطور کلی ایمن تلقی می‌شود.
۵عوارض جانبی
استامینوفن در دوزهای درمانی و مصرف کوتاه‌مدت در بیمار سالم یکی از ایمن‌ترین داروهای ضددرد موجود است و عوارض جانبی شایع ندارد. مهم‌ترین و جدی‌ترین عارضه، هپاتوتوکسیسیتی ناشی از مصرف بیش از حد است. هنگامی که دوز از آستانه سمی فراتر میرود، مسیرهای متابولیک سولفاتاسیون و گلوکورونیداسیون اشباع می‌شوند و بخش بیشتری از دارو از طریق CYP2E1 به NAPQI تبدیل می‌شود. این متابولیت سمی پس از تخلیه ذخایر گلوتاتیون به پروتئین‌های هپاتوسیت متصل شده و نکروز centrilobular (zone 3) ایجاد می‌کند. آستانه سمیت در بزرگسالان سالم معمولاً ≥7.5–10 g در یک دوز حاد است، اما در بیماران با عوامل خطر (کاهش گلوتاتیون، القای آنزیمی) این مرز پایینتر است.
عوارض نادر در دوزهای درمانی شامل واکنش‌های آلرژیک (بثورات پوستی، کهیر، آنگیوادم)، ترومبوسیتوپنی، لکوپنی و نفروتوکسیسیتی در مصرف مزمن بلندمدت است. در موارد بسیار نادر، اگرانولوسیتوز گزارش شده است.
۶تداخلات دارویی مهم
مهم‌ترین تداخل بالینی استامینوفن با وارفارین است: مصرف منظم ≥2 g/day میتواند INR را بهطور دوزوابسته افزایش دهد، احتمالاً از طریق مهار CYP2C9 و کاهش بیوسنتز فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین K. پایش INR با فاصله کوتاهتر در این بیماران توصیه می‌شود.
مصرف مزمن الکل با القای CYP2E1 مسیر اکسیداتیو استامینوفن به NAPQI را تسریع می‌کند و خطر هپاتوتوکسیسیتی را حتی در دوزهای کمتر از آستانه سمی معمول بالا میبرد. داروهای القاکننده آنزیمی از جمله ریفامپیسین، فنی‌توئین، کاربامازپین و فنوباربیتال از طریق القای CYP2E1 و CYP3A4 تولید NAPQI را افزایش می‌دهند. ایزونیازید نیز از همین مسیر خطر هپاتوتوکسیسیتی را بالا میبرد. کلستیرامین جذب خوراکی استامینوفن را کاهش می‌دهد و باید با فاصله حداقل یک ساعت از آن تجویز شود.
۷نکات بالینی و پایش
نکته بالینی: مسمومیت حاد با استامینوفن ممکن است در 24 ساعت اول کاملاً بیعلامت باشد. اندازه‌گیری سطح سرمی دارو (حداقل 4 ساعت پس از مصرف) و تطبیق با Rumack-Matthew nomogram اقدام اولیه اجتناب‌ناپذیر است. N-acetylcysteine (NAC) به‌عنوان آنتی‌دوت باید تا حد امکان در 8 ساعت اول آغاز شود و در صورت تردید، شروع آن بدون انتظار برای نتیجه آزمایشگاه توصیه می‌شود.
در مصرف مزمن یا دوزهای بالا، پایش دوره‌ای AST، ALT و بیلیروبین توصیه می‌شود. در بیمارانی که همزمان وارفارین دریافت می‌کنند، INR با فاصله کوتاهتر بررسی شود. در نارسایی کلیوی، eGFR برای تعدیل فاصله دوز ضروری است. نکته بالینی مهم دیگر این است که بسیاری از داروهای ترکیبی (داروهای سرماخوردگی، آنتی‌هیستامین‌های ترکیبی، مسکن‌های مرکب) حاوی استامینوفن هستند و خطر دریافت دوز تجمعی ناخواسته بدون آگاهی بیمار وجود دارد؛ آگاه‌سازی بیمار هنگام تجویز الزامی است.