بیماری التهابی لگن (Pelvic Inflammatory Disease) یک عفونت صعودی دستگاه تناسلی فوقانی است که رحم، لوله‌های فالوپ، تخمدان‌ها و ساختارهای مجاور را درگیر میکند. این بیماری شایع‌ترین عفونت جدی قابل پیشگیری در زنان سنین باروری به‌شمار می‌رود. تأخیر در تشخیص یا درمان ناقص میتواند عوارض بلندمدت برگشت‌ناپذیری مانند نازایی، بارداری خارج از رحم و درد مزمن لگن ایجاد کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
PID عمدتاً در زنان ۱۵ تا ۲۵ ساله فعال جنسی رخ می‌دهد؛ سالانه بیش از یک میلیون مورد در ایالات متحده تخمین زده می‌شود و شیوع واقعی احتمالاً بالاتر است چراکه موارد سابکلینیکال کمتر شناسایی می‌شوند. عوامل خطر اصلی عبارتند از: سابقه بیماری مقاربتی (STI) یا PID پیشین، شرکای جنسی متعدد، سن زیر ۲۵ سال، عدم استفاده از کاندوم، و استفاده از IUD به‌ویژه در سه هفته اول پس از گذاشتن.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
PID اغلب یک عفونت چندمیکروبی است. Neisseria gonorrhoeae و Chlamydia trachomatis عوامل اصلی در موارد STI-مرتبط‌اند، اما بی‌هوازی‌های دستگاه تناسلی تحتانی نظیر Gardnerella vaginalis و Prevotella spp. نیز نقش قابل توجهی دارند. باکتری‌ها از مجرای تناسلی تحتانی از طریق گردن رحم صعود می‌کنند و اندومتریت، سالپینژیت و در موارد پیشرفته‌تر پریتونیت لگنی ایجاد می‌کنند. پیشرفت التهاب میتواند به شکل‌گیری آبسه لوله-تخمدانی (tubo-ovarian abscess; TOA) منجر شود که یک اورژانس بالینی بالقوه به‌شمار می‌آید.
۳تظاهرات بالینی
تابلوی کلاسیک درد دو طرفه لگن با شروع تدریجی است، اما شدت آن طیف گسترده‌ای دارد؛ از ناراحتی خفیف تا تابلوی حاد با تب، لرز و تهوع. یافته‌های شایع:
- درد لگن (>۹۰٪ موارد)
- ترشح واژینال غیرطبیعی
- خونریزی غیرطبیعی رحمی
- تب (در ۳۰ تا ۴۰٪ موارد)
- حساسیت حین حرکت دادن گردن رحم (cervical motion tenderness) در معاینه
برخی موارد PID بدون علامت (سابکلینیکال) است که آسیب لولهای پایدار را در غیاب درمان به وجود می‌آورد و خطر بلندمدت نازایی را بالا میبرد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص PID بالینی است. بر اساس گایدلاین CDC 2021، درمان تجربی در زنان جوان فعال جنسی با حداقل یکی از معیارهای زیر — در غیاب علت دیگری — توصیه می‌شود: حساسیت رحم، حساسیت ضمائم رحمی، یا حساسیت حرکتی گردن رحم.
معیارهای اضافی که اطمینان تشخیصی را بالا می‌برند: تب >38.3°C، ترشح ناهنجار گردن رحم یا واژن، افزایش CRP یا ESR، و اثبات آزمایشگاهی عفونت گنوکوکی یا کلامیدیایی.
ورک‌آپ توصیه‌شده: β-hCG برای رد بارداری؛ NAAT دهانه رحم برای N. gonorrhoeae و C. trachomatis؛ CBC، CRP، ESR؛ سونوگرافی ترانس‌واژینال در صورت شک به TOA؛ لاپاراسکوپی در موارد مبهم یا مقاوم به درمان.
نکته بالینی: آستانه درمان تجربی PID را پایین نگه دارید. خطر درمان بی‌مورد بسیار کمتر از آسیب لولهای ناشی از تأخیر درمانی است؛ حتی در غیاب تب یا لکوسیتوز، وجود سه معیار حداقلی برای شروع آنتیبیوتیک کافی است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراق‌دهنده |
|---|---|
| آپاندیسیت | درد عمدتاً راست، علامت McBurney، بی‌اشتهایی برجسته |
| بارداری خارج از رحم | β-hCG مثبت، یافته مشخص سونوگرافی |
| پیچش یا کیست پیچیده تخمدان | شروع ناگهانی، تب خفیف‌تر، تصویربرداری |
| اندومتریوز | درد مزمن، دیسمنوره، بدون تب |
| عفونت ادراری | دیسوری، پیوری، بدون ترشح واژینال |
| آبسه دیورتیکولی | سن بالاتر، درد ربع تحتانی چپ |
۶تدبیر درمانی
رژیم سرپایی — ترجیحی (CDC 2021):
- سفتریاکسون ۵۰۰ mg IM × یک دوز
- + داکسی‌سایکلین ۱۰۰ mg PO دو بار در روز × ۱۴ روز
- + مترونیدازول ۵۰۰ mg PO دو بار در روز × ۱۴ روز
معیارهای بستری: شک به TOA؛ بیماری شدید با تب بالا یا استفراغ مداوم؛ عدم پاسخ به درمان سرپایی در ۷۲ ساعت؛ عدم توانایی مصرف دارو از راه خوراکی؛ یا شک به تشخیص افتراقی جراحی.
رژیم بستری (IV): سفوکسیتین ۲g IV هر ۶ ساعت + داکسی‌سایکلین ۱۰۰ mg PO/IV هر ۱۲ ساعت؛ یا کلیندامایسین ۹۰۰ mg IV هر ۸ ساعت + جنتامایسین (بارگذاری ۲ mg/kg IV، سپس ۱.۵ mg/kg هر ۸ ساعت). پس از بهبود بالینی، تکمیل دوره با داکسی‌سایکلین خوراکی تا مجموع ۱۴ روز توصیه می‌شود. درمان هم‌زمان شرکای جنسی ۶۰ روز اخیر الزامی است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
مهم‌ترین عوارض بلندمدت PID دیررس‌تشخیص‌داده‌شده:
- نازایی لولهای: پس از یک دوره ~۱۲٪، پس از سه دوره >۳۵٪
- بارداری خارج از رحم: خطر ۷ تا ۱۰ برابر جمعیت عمومی
- درد مزمن لگن: در ۱۸ تا ۲۰٪ موارد
- سندرم فیتز-هیو-کرتیس (Fitz-Hugh-Curtis): پریهپاتیت ناشی از گسترش مستقیم عفونت به کپسول کبد، با تظاهر درد ربع فوقانی راست
پیگیری ۷۲ ساعت پس از شروع درمان برای ارزیابی پاسخ بالینی ضروری است. TOA در اغلب موارد به درمان آنتی‌بیوتیکی IV پاسخ می‌دهد؛ در صورت عدم بهبود، دراناژ تحت هدایت سونوگرافی یا مداخله جراحی در نظر گرفته می‌شود. آموزش بیمار، غربالگری STI و تشویق به استفاده از کاندوم ارکان پیشگیری اولیه از عود هستند.