جسم خارجی در گوش، حلق و راه هوایی از اورژانس‌های شایع اتولارنگولوژی است که بیشترین بار آن در کودکان زیر ۵ سال دیده می‌شود، اما در بزرگسالان نیز رخ می‌دهد. تأخیر در تشخیص یا خروج نادرست میتواند به آسیب بافتی، عفونت، یا در مورد راه هوایی، مرگ منجر شود. آگاهی از الگوی تظاهرات، اولویت‌بندی اورژانسی و تکنیک صحیح خروج، کلیدهای مدیریت ایمن این بیماران‌اند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
جسم خارجی گوش (ear foreign body) عمدتاً در کودکان رخ می‌دهد و تا ۳۵٪ از مراجعات اورژانس اتولارنگولوژی کودکان را تشکیل می‌دهد. در بزرگسالان، حشرات و گوش‌پاک‌کن‌های شکسته از شایع‌ترین عوامل‌اند. اجسام خارجی مری در همه سنین دیده می‌شوند و استخوان ماهی، تیغه‌های گوشت و دیسک باتری (button battery) از موارد متداول‌اند. آسپیراسیون به راه هوایی مسئول تقریباً ۱۰٪ از مرگ‌های تصادفی کودکان زیر ۵ سال است؛ آجیل، دانه‌ها و سکه از اجسام متداول در این گروه سنی هستند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در کودکان، تأخیر در هماهنگی بلع، عادت قرار دادن اشیا در دهان و نبود دندان‌های آسیا خطر آسپیراسیون را افزایش می‌دهد. در بزرگسالان، پروتز دندانی، اختلال بلع (دیسفاژی) و مصرف الکل از عوامل مستعدکننده‌اند.
در راه هوایی، برونش راست به‌دلیل زاویه مستقیم‌تر محل شایع‌تری برای گیر افتادن جسم است. جسمی که در تقاطع کارینا قرار گیرد میتواند انسداد دوطرفه ایجاد کند. در مری، سه تنگی فیزیولوژیک — ناحیه کریکوفارنکس، محل عبور از پشت قوس آئورت، و اسفنکتر تحتانی مری — شایع‌ترین محل‌های گیر افتادن هستند. دیسک باتری با ایجاد جریان الکتریکی در بافت مجاور نکروز موضعی ایجاد میکند، فرایندی که از همان ساعت اول شروع می‌شود.
۳تظاهرات بالینی
گوش: احساس پری، کاهش شنوایی هدایتی، درد یا خارش. در حشرات زنده، احساس حرکت و ناراحتی شدید از یافته‌های اختصاصی است.
حلق و مری: دیسفاژی یا اودینوفاژی، احساس گیر کردن جسمی در گلو، هایپرسالیواسیون؛ در انسداد کامل، ناتوانی در قورت دادن حتی بزاق.
راه هوایی: تظاهر در سه مرحله زمانی:
- مرحله اولیه: سرفه انفجاری ناگهانی، خفگی (choking)، تنگی نفس و استریدور.
- مرحله پنهان: در ساعت‌ها یا روزهای بعد علائم کاهش می‌یابند و بیمار ظاهراً بهبود می‌یابد.
- مرحله عوارض: پنومونی مکرر، آتلکتازی، یا آبسه ریوی.
نکته بالینی: مرحله پنهان آسپیراسیون از مهم‌ترین دلایل تأخیر در تشخیص است. در هر کودکی با ویزینگ (wheezing) یکطرفه مقاوم به درمان یا پنومونی عودکننده در یک ناحیه، جسم خارجی راه هوایی باید در صدر تشخیصهای افتراقی قرار گیرد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
گوش: اتوسکوپی مستقیم معمولاً کافی است. تصویربرداری تنها در مشکوک به پارگی پرده صماخ یا جسم عمیق لازم است.
حلق و مری: رادیوگرافی قدامی-خلفی و جانبی گردن و قفسه سینه اجسام رادیواپک را نشان می‌دهد. CT اسکن با کنتراست در اجسام رادیولوسنت یا مشکوک به پرفوراسیون انتخاب اول است. ازوفاگوسکوپی (esophagoscopy) هم تشخیصی و هم درمانی است.
راه هوایی: رادیوگرافی قفسه سینه در دو فاز دم و بازدم برای نشان دادن هایپرانفلاسیون یا آتلکتازی یکطرفه. برونکوسکوپی انعطاف‌پذیر یا صلب (rigid bronchoscopy) معیار طلایی تشخیص و درمان است.
۵تشخیصهای افتراقی
| محل | تشخیصهای افتراقی کلیدی |
|---|---|
| گوش | اوتیت خارجی، پلاگ سرومن، کیست اپیدرمال، پولیپ مجرا |
| حلق و مری | آبسه پریتونسیلار، گلوبوس فارنژئوس، رفلاکس معده‌ای-مروی، دیورتیکول زنکر |
| راه هوایی | آسم، کروپ، برونشیولیت، پنومونی، تنگی ساب‌گلوتیک مادرزادی |
۶تدبیر درمانی
گوش:
- حشره زنده: ابتدا با لیدوکائین ۲٪ یا روغن معدنی کشته شود، سپس شستشو یا خروج مستقیم.
- اجسام جامد: خروج با کورت یا فورسپس تمساح در نور کافی؛ در کودکان ناهمکار، بی‌هوشی لازم است.
- مشکوک به پرفوراسیون پرده صماخ یا جسم عمیق: ارجاع به اتولارنگولوژیست.
حلق و مری:
- اجسام حاد (استخوان ماهی، سنجاق): ازوفاگوسکوپی و خروج اورژانسی؛ رویکرد انتظاری توصیه نمی‌شود.
- دیسک باتری: اورژانس مطلق؛ باید ظرف ۲ ساعت از مری خارج شود. پس از خروج، پایش برای عوارض تأخیری ضروری است.
- سکه در مری فوقانی: اندوسکوپی، نه مشاهده انتظاری.
راه هوایی:
- انسداد کامل حاد: مانور هایملیک (Heimlich) در بزرگسالان و کودکان بالای یک سال؛ ضربه‌های پشتی و فشار قفسه سینه در نوزادان.
- انسداد ناقص: برونکوسکوپی صلب تحت بی‌هوشی عمومی روش انتخابی برای خروج ایمن جسم از راه هوایی است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پیش‌آگهی در صورت تشخیص و درمان به‌موقع عالی است؛ تأخیر در اقدام اصلی‌ترین عامل بدتر شدن نتایج است.
- گوش: پارگی پرده صماخ، اوتیت خارجی مزمن، کوندریت.
- مری: پرفوراسیون، مدیاستینیت، آبسه گردنی — با مرگ‌ومیر بالا. دیسک باتری میتواند حتی پس از خروج با ایجاد فیستول تراکئوازوفاژیال یا آسیب عروقی عارضه دهد.
- راه هوایی: پنومونی انسدادی، آتلکتازی دائمی، آبسه ریوی، آمفیزم مدیاستن، و در موارد شدید مرگ ناگهانی.
طول مدت حضور جسم خارجی در بافت با شدت التهاب و احتمال پرفوراسیون رابطه مستقیم دارد؛ لذا فاصله زمانی بین حادثه و درمان باید حداقل شود.