درد زانو یکی از شایع‌ترین شکایت‌های اسکلتی-عضلانی (musculoskeletal) در مراقبت‌های اولیه است و حدود یک‌چهارم از مراجعات ارتوپدی را به خود اختصاص می‌دهد. ساختار پیچیده مفصل زانو — شامل سه قطعه استخوانی، دو منیسک، چهار رباط اصلی، کیسه‌های سینوویال متعدد و کپسول مفصلی — باعث میشود طیف گسترده‌ای از آسیب‌ها و بیماری‌ها به صورت درد در این ناحیه تظاهر کنند. رویکرد ساختارمند مبتنی بر شرححال هدفمند و معاینه فیزیکی دقیق، پایه تشخیص را تشکیل می‌دهد و از بکارگیری بی‌رویه تصویربرداری جلوگیری می‌کند.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
درد زانو را می‌توان از چند منظر طبقه‌بندی کرد: بر اساس زمان شروع (حاد در برابر مزمن)، مکانیسم (تروماتیک در برابر آتروماتیک)، و موضع درد (داخل مفصل در برابر خارج مفصل). این طبقه‌بندی اولیه جهت تفکر افتراقی را مشخص می‌کند و به پزشک کمک می‌کند از همان ابتدای ارزیابی، اولویت‌ها را درست بچیند.
برخی از علل درد زانو نیاز به اقدام اورژانسی دارند و نباید از دست بروند. آرتریت سپتیک (septic arthritis) در رأس این فهرست قرار دارد؛ تأخیر در درمان می‌تواند به تخریب دائم غضروف بینجامد. شکستگیهای داخل مفصلی، آسیب شریانی پس از دررفتگی زانو، و همارتروز (hemarthrosis) حاد پس از ضربه — که می‌تواند نشانه پارگی ACL یا شکستگی باشد — نیز نیاز به ارزیابی فوری دارند. بیماران با بیماری زمینه‌ای مانند دیابت، نقص ایمنی، یا مصرف مزمن کورتیکواستروئید آستانه پایین‌تری برای بررسی آرتریت عفونی دارند.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
علل درد زانو بر اساس سن، مکانیسم، و ماهیت درد اولویت‌بندی می‌شوند. در جوانان ورزشکار، پارگی ACL، آسیب منیسک، و سندرم پاتلوفمورال (patellofemoral syndrome) شایع‌ترند؛ در میانسالان، آرتروز زودرس و بورسیت اضافه می‌شوند؛ و در سالمندان، استئوآرتریت (osteoarthritis) و شکستگیهای با انرژی پایین اولویت می‌یابند. دردهای ارجاعی از مفصل هیپ (hip) — به‌خصوص در کودکان با اپی‌فیزیولیز سر فمور — و از ستون فقرات کمری در سطح L3-L4 نیز باید در ذهن نگه داشته شوند، چرا که ارزیابی صرف زانو در این موارد گمراه‌کننده خواهد بود.
| دسته | علل اصلی | نکته افتراقی |
|---|---|---|
| آسیب ساختاری حاد | پارگی ACL/PCL، آسیب منیسک، شکستگی پاتلا | تروما، صدای «پاپ»، همارتروز |
| التهابی / عفونی | آرتریت روماتوئید، نقرس، سپتیک آرتریت | گرمی، تورم، محدودیت ROM |
| دژنراتیو | استئوآرتریت، کندرومالاسی پاتلا | درد با بارگذاری، خشکی صبحگاهی کوتاه |
| پریآرتیکولار | بورسیت پره‌پاتلار/آنسرین، تاندینوپاتی | درد موضعی، بدون افیوژن |
| ارجاعی | آرتروز هیپ، رادیکولوپاتی L3-L4 | درد مبهم، بدون یافته مفصلی واضح |
| سایر | کیست بیکر، تومور، استئومیلیت | درد شبانه، تب، توده پشت زانو |
۳شرححال هدفمند
شرححال دقیق اغلب تشخیص را پیش از معاینه روشن می‌کند. مهم‌ترین پرسش، مکانیسم شروع است: آیا درد پس از ضربه مستقیم، چرخش ناگهانی پا روی زمین ثابت، یا به تدریج و بدون تروما شروع شده است؟ شنیدن صدای «پاپ» در لحظه آسیب به شدت به پارگی ACL اشاره می‌کند، در حالی که شروع تدریجی درد قدامی زانو که با نشستن طولانی، زانو زدن، یا بالا رفتن از پله بدتر میشود، نمای کلاسیک سندرم پاتلوفمورال است.
موضع درد راهنمای مهمی است: درد داخلی اغلب به آسیب منیسک داخلی یا رباط MCL، درد خارجی به منیسک خارجی یا سندرم ایلیوتیبیال باند (IT band)، و درد خلفی به کیست بیکر یا آسیب PCL اشاره می‌کند. درد منتشر بیشتر با فرآیندهای التهابی یا دژنراتیو همراه است. سوال درباره خشکی صبحگاهی (morning stiffness) ضروری است: خشکی کمتر از ۳۰ دقیقه به سمت استئوآرتریت و خشکی بیش از یک ساعت به بیماری‌های التهابی راهنمایی می‌کند. پرسیدن از «قفل شدن» مفصل یا احساس «خالی شدن ناگهانی» زانو نیز اطلاعات کلیدی می‌دهد؛ قفل شدن واقعی با ناتوانی کامل از اکستنشن ممکن است نشانه جسم آزاد داخل مفصل یا پارگی منیسک باشد.
۴معاینه فیزیکی و نشانه‌های خطر
معاینه با بازرسی (inspection) هر دو اندام تحتانی در حالت ایستاده آغاز میشود. آتروفی عضله چهارسررانی (quadriceps)، دفورمیتی والگوس یا واروس، ورم، قرمزی، و تغییر رنگ پوست ثبت می‌شوند. در لمس (palpation)، درد موضعی روی خط مفصلی — به‌خصوص در هر دو طرف — نشانه‌ای برای آسیب منیسک است. گرمی و افیوژن (joint effusion) با آزمون بالوتمان (ballottement) یا آزمون موج مایع ارزیابی می‌شوند و حضورشان دامنه افتراقی را به سمت بیماری‌های داخل مفصلی هدایت می‌کند.
برای آزمون‌های اختصاصی، آزمون لاکمن (Lachman test) با حساسیت بالا استاندارد ارزیابی ACL است. آزمون مک‌موری (McMurray test) و آزمون فشار (Thessaly test) برای منیسک، و آزمون استرس والگوس/واروس برای رباط‌های MCL و LCL به کار می‌روند. آزمون اصطکاک پاتلا (patellar grind) در سندرم پاتلوفمورال مثبت میشود. معاینه هیپ در تمام بیماران با درد زانو بدون علت واضح باید انجام شود.
نکته بالینی: حضور همزمان تب، گرمی موضعی، تورم، و محدودیت شدید دامنه حرکتی در یک مفصل را باید تا اثبات خلاف آن آرتریت سپتیک تلقی کرد. در این موارد، آرتروسنتز (arthrocentesis) اورژانسی و آنالیز مایع مفصلی — شامل رنگ‌آمیزی گرم، کشت، و شمارش سلول — باید بلافاصله انجام شود، پیش از شروع آنتی‌بیوتیک تجربی.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
در ضربه‌های حاد، قوانین اوتاوا (Ottawa knee rules) برای تشخیص موارد نیازمند رادیوگرافی (X-ray) اعتبار بالایی دارند: سن بالای ۵۵ سال، درد ایزوله روی کاسه زانو، درد روی سر فیبولا، ناتوانی از خم کردن زانو تا ۹۰ درجه، یا ناتوانی از تحمل وزن در چهار گام، نشانگر نیاز به تصویربرداری هستند. رادیوگرافی استاندارد شامل نمای AP، جانبی، و Merchant (Sunrise) برای ارزیابی پاتلا است.
MRI زانو برای ارزیابی آسیب‌های نسج نرم — منیسک، رباط‌ها، غضروف — و در مواردی که نتیجه آن تصمیم درمانی را تغییر دهد درخواست میشود، نه به‌عنوان اولین قدم در هر درد زانو. در دردهای آتروماتیک با تورم، بررسی آزمایشگاهی شامل CBC، CRP، ESR، اسید اوریک، RF، و ANA است. سونوگرافی (US) ابزار مفیدی برای بررسی افیوژن، کیست بیکر، و آسیب‌های تاندون است و برای هدایت آرتروسنتز نیز به کار می‌رود. آنالیز مایع مفصلی در کلیه موارد افیوژن بدون علت مشخص، شک به آرتریت سپتیک، یا بررسی نقرس ضروری است.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
استئوآرتریت زانو با آموزش بیمار، کاهش وزن، فیزیوتراپی برای تقویت عضله چهارسررانی، و NSAIDs خوراکی یا موضعی در خط اول مدیریت میشود. تزریق کورتیکواستروئید داخل مفصلی گزینه‌ای برای دوره‌های تشدید است، اما باید با احتیاط و با فاصله کافی تکرار شود تا از آسیب غضروفی جلوگیری گردد.
در سندرم پاتلوفمورال، محور اصلی درمان تقویت عضله vastus medialis oblique و اصلاح مکانیک حرکتی است؛ استفاده از زانوبند پاتلار و تیپینگ (taping) می‌تواند در کوتاه‌مدت علائم را کاهش دهد. در آسیب‌های منیسک بدون قفل شدن، به‌خصوص در سالمندان، یک دوره درمان محافظه‌کارانه معقول است، اگرچه پارگی‌های علامت‌دار در بیماران جوان اغلب به آرتروسکوپی نیاز دارند. حمله حاد نقرس (gout) با کلشی‌سین (colchicine) یا NSAIDs در مراحل اولیه پاسخ خوبی می‌دهد و باید با کنترل بلندمدت سطح اسید اوریک همراه باشد.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
ارجاع فوری به اورژانس در موارد شک به آرتریت سپتیک، شکستگیهای داخل مفصلی، دررفتگی زانو با شک به آسیب عروقی، یا همارتروز حاد با بیثباتی مفصلی اندیکاسیون قطعی دارد. ارجاع انتخابی به ارتوپدی در پارگی ACL علامت‌دار، آسیب منیسک با قفل شدن یا بیثباتی مکرر، آرتروز پیشرفته مناسب برای آرتروپلاستی، و هر موردی که پس از ۶ تا ۸ هفته درمان محافظه‌کارانه بهبود نیافته، توصیه میشود. ارجاع به روماتولوژی در موارد شک به بیماری‌های التهابی سیستمیک — آرتریت روماتوئید، آرتریت پسوریاتیک، اسپوندیلوآرتروپاتی — یا نقرس مقاوم یا مکرر مناسب است.
بیمارانی که درمان محافظه‌کارانه برای آنها آغاز میشود باید در بازه ۴ تا ۶ هفته پیگیری شوند. عدم پاسخ به درمان، تغییر الگوی درد، ظهور افیوژن جدید، یا بروز علائم سیستمیک نشانه‌هایی برای بازنگری تشخیص و تصمیم‌گیری درباره تصویربرداری تکمیلی یا ارجاع هستند.