درد چشم؛ علل و رویکرد تشخیصی

درد چشم (ocular pain) یکی از شایع‌ترین شکایت‌هایی است که پزشک عمومی و اورژانس با آن روبرو می‌شود. اگرچه بسیاری از موارد منشأ خوش‌خیم دارند، برخی علل جدی — مانند گلوکومِ حاد یا آندوفتالمیت — می‌توانند در ظرفِ ساعت‌ها به کوری دائمی بیانجامند. همین طیفِ گسترده است که رویکردِ ساختارمند به این شکایت را برای هر پزشکی ضروری می‌کند.

۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی

درد چشم را از نظر منشأ می‌توان به سه دستهٔ اصلی تقسیم کرد. دستهٔ اول درد داخل‌چشمی (intraocular pain) است که از ساختارهای درون کره چشم ناشی می‌شود، از جمله اتاق قدامی، عنبیه، و شبکیه. دستهٔ دوم درد خارج‌چشمی (extraocular pain) است که منشأ آن ملتحمه، قرنیه، پلک‌ها، یا مدارِ چشمی (orbit) است. دستهٔ سوم درد ارجاعی (referred pain) است که از مسیرهای عصبی مشترک — از جمله سینوس‌ها، دندان‌ها، یا فرایندهای داخل‌جمجمه‌ای — به ناحیه چشم تابانده می‌شود.

از دیدگاه بالینی، مهم‌ترین تصمیمِ اولیه این است که آیا بیمار نیاز به ارزیابی اورژانسی دارد یا نه. گلوکومِ حادِ زاویه‌بسته (acute angle-closure glaucoma)، آندوفتالمیت (endophthalmitis)، ترومای نافذ چشمی، سلولیتِ اربیتال (orbital cellulitis)، و مشکوکیت به آرتریتِ سلولِ غول‌آسا (giant cell arteritis) همگی اورژانس‌هایی هستند که تأخیر در تشخیص می‌تواند پیامدهای غیرقابل‌بازگشت داشته باشد.

۲علل و تشخیص‌های افتراقی

شایع‌ترین علل درد چشم در مراقبتِ اولیه، بیماری‌های سطح خارجی چشم هستند: ملتحمه‌ی باکتریایی یا ویروسی (conjunctivitis)، سایشِ قرنیه (corneal abrasion)، جسمِ خارجی زیرِ پلک، و خشکیِ چشم (dry eye disease). این موارد معمولاً با سوزش، خارش، یا احساسِ جسمِ خارجی تظاهر می‌کنند و بینایی را تهدید نمی‌کنند. اوویتِ قدامی (anterior uveitis / iritis) الگویی متفاوت دارد: دردِ عمیق‌تر، فتوفوبی، و میوز از نشانه‌های مشخصه‌ی آن هستند و اغلب با بیماری‌های التهابی سیستمیک همراه است.

گلوکومِ حادِ زاویه‌بسته با شروعِ ناگهانی دردِ شدید، کاهشِ بینایی، هاله‌ی رنگین‌کمانی دورِ نور (rainbow halos)، تهوع، و استفراغ تظاهر می‌کند و یک اورژانسِ واقعی است. اسکلریت (scleritis) — که اغلب با بیماری‌های بافتِ همبند مانند آرتریتِ روماتوئید مرتبط است — دردی عمیق، تیره، و شدید ایجاد می‌کند که معمولاً در شب بدتر می‌شود. در طرف دیگرِ طیف، میگرن، سردردِ خوشه‌ای (cluster headache)، نورالژیِ تریژمینال، و سینوزیت می‌توانند دردِ اطرافِ چشم ایجاد کنند بدون آنکه خودِ چشم درگیر باشد.

۳شرح‌حال هدفمند

شرح‌حالِ هدفمند (targeted history) محورِ تصمیم‌گیری در ارزیابیِ دردِ چشم است. نخستین گامِ مهم، مشخص کردنِ ماهیتِ درد است: آیا دردِ سطحی و سوزشی است — که به بیماری سطحِ چشم اشاره دارد — یا عمیق، کوبنده، و ثقیل — که به اوویت، اسکلریت، یا افزایشِ فشارِ داخل‌چشمی (intraocular pressure) مشکوک می‌کند؟ سرعتِ شروع نیز اطلاعاتِ کلیدی می‌دهد: شروعِ ناگهانی با کاهشِ بینایی نمایِ گلوکومِ حاد را مطرح می‌کند، درحالی‌که شروعِ تدریجی بیشتر با اوویت یا بیماریِ مزمنِ سطحِ چشم سازگار است.

پزشک باید درباره‌ی وجودِ ترشح، میزانِ فتوفوبی، تغییر در بینایی، سابقه‌ی ترومای اخیر، عملِ جراحیِ چشم، یا استفاده از لنزِ تماسی نیز بپرسد. بیماری‌های زمینه‌ای — به‌ویژه آرتریتِ روماتوئید، اسپوندیلیت آنکیلوزان، بیماریِ التهابیِ روده، پسوریازیس، یا سارکوئیدوز — احتمالِ اوویت یا اسکلریت را به شدت بالا می‌برند. فهرستِ داروها نیز اهمیت دارد: کورتیکواستروئیدِ موضعی مزمن می‌تواند گلوکومِ ثانویه ایجاد کند.

نکته بالینی: در هر بیمارِ بالای پنجاه سال با دردِ چشمی و سردردِ گیجگاهیِ تازه، فک‌دردِ هنگامِ جویدن (jaw claudication)، یا علائمِ التهابِ سیستمیک، آرتریتِ سلولِ غول‌آسا را تا اثباتِ خلاف در نظر بگیرید و قبل از تأییدِ بیوپسی، کورتیکواستروئید شروع کنید تا بینایی حفظ شود.

۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر

معاینه باید با ارزیابیِ تیزبینی (visual acuity) آغاز شود — این گامِ بنیادی‌ای است که هرگز نباید حذف شود. سپس واکنشِ مردمک‌ها به نور، یکنواختیِ قطرِ مردمک، و وجودِ نقصِ آوران مردمک نسبی (relative afferent pupillary defect — RAPD) باید بررسی شوند. معاینه با چراغِ قوه اطلاعاتی درباره‌ی الگوی تزریقِ خونیِ ملتحمه می‌دهد: تزریقِ پیرامونِ قرنیه (pericorneal / ciliary flush) نشانه‌ی اوویت یا گلوکومِ حاد است، در حالی که تزریقِ弥散 بیشتر به ملتحمه‌ی ساده اشاره دارد. اگر رنگِ فلورِسئین موجود باشد، رنگ‌آمیزیِ قرنیه می‌تواند سایش یا زخم را نشان دهد.

۵ورک‌آپ و الگوریتمِ تشخیصی

در بیمارانی که بینایی‌شان سالم است، نشانه‌ی خطر غایب است، و علت احتمالاً خوش‌خیم به نظر می‌رسد، ورک‌آپِ آزمایشگاهی و تصویربرداری معمولاً ضروری نیست. اما در مشکوکیت به آرتریتِ سلولِ غول‌آسا، اندازه‌گیریِ فوریِ ESR، CRP، و CBC ضروری است و نباید در انتظارِ بیوپسی، شروعِ کورتیکواستروئید به تأخیر بیفتد؛ بیوپسیِ شریانِ گیجگاهی حتی تا دو هفته پس از شروعِ درمان هم قابل‌اعتماد است.

در موارد مشکوک به سلولیتِ اربیتال، CT اربیت با ماده حاجب انتخابِ اول است تا آبسه‌ی تحت‌پریوستالی (subperiosteal abscess) از سلولیتِ پرسپتال یا اربیتالِ بدون آبسه تمییز داده شود. اگر منشأ عصبیِ مرکزی مطرح باشد — مانند فلجِ عصبِ سومِ (CN III) با مردمکِ درگیر — CTA یا MRI برای ردِ آنوریسم ضروری است. ارزیابیِ فشارِ داخل‌چشمی (tonometry) بخشِ لازمِ هر معاینه‌ی چشمی با مشکوکیت به گلوکوم است.

۶رویکرد به علل شایع و تدبیرِ اولیه

ملتحمه‌ی باکتریایی را می‌توان با قطره‌های آنتی‌بیوتیکِ موضعی مانند سیپروفلوکساسین یا موپیروسین درمان کرد، اما ملتحمه‌ی ویروسی نیاز به درمانِ علامتی و رعایتِ بهداشت برای جلوگیری از انتقال دارد. سایشِ قرنیه با رنگ‌آمیزیِ فلورِسئین تأیید می‌شود و درمانِ آن آنتی‌بیوتیکِ موضعی است؛ استفاده‌ی مزمن از قطره‌ی بی‌حس‌کننده ممنوع است زیرا اپیتلیومِ قرنیه را تخریب می‌کند.

گلوکومِ حادِ زاویه‌بسته نیاز به کاهشِ فوریِ فشارِ چشم دارد: استازولامید (acetazolamide) خوراکی یا وریدی، قطره‌های بتابلاکر (تیمولول)، و قطره‌ی پیلوکارپین همراه با ارجاعِ اورژانسی به چشم‌پزشک. در اوویتِ قدامی، درمانِ علامتی با آتروپینِ موضعی برای رفعِ اسپاسمِ ماهیچه‌ی مژگانی قابلِ شروع است، اما تأیید تشخیص و آغازِ کورتیکواستروئیدِ موضعی باید توسطِ چشم‌پزشک انجام شود. خشکیِ چشم با اشکِ مصنوعی بدونِ نگهدارنده و آموزشِ بیمار درباره‌ی کاهشِ عواملِ محیطی قابلِ مدیریت است.

۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری

ارجاعِ فوری (همان روز) به چشم‌پزشک برای هر موردی با کاهشِ بینایی، مشکوکیت به گلوکومِ حاد، اوویت، اسکلریت، یا زخمِ قرنیه ضروری است. سلولیتِ اربیتال نیاز به بستری و آنتی‌بیوتیکِ وریدی دارد و در صورتِ تشکیلِ آبسه، مشاوره‌ی جراحیِ چشم یا سرِ و گردن الزامی می‌شود. مشکوکیت به آرتریتِ سلولِ غول‌آسا یک اورژانسِ داخلی است — بستری، شروعِ فوریِ متیل‌پردنیزولون وریدی، و بیوپسیِ شریانِ گیجگاهی باید در اولین فرصت انجام شوند.

بیمارانی که به علل خوش‌خیمِ سطحِ چشم تشخیص می‌گیرند، باید درباره‌ی نشانه‌های هشدار آموزش ببینند و در صورتِ بدترشدنِ درد، کاهشِ بینایی، یا فتوفوبیِ شدید، مجدداً ارزیابی شوند. پیگیری در ۴۸ تا ۷۲ ساعت برای هر موردی که پاسخ به درمانِ اولیه قطعی نیست، اصلِ مراقبتِ ایمن است و از دیدرسِ پزشک خارج نباید شود.