دررفتگی مفصل (Dislocation) جابه‌جایی کامل و پایدار سطوح مفصلی نسبت به یکدیگر است که در غیاب درمان سریع، عروق، اعصاب و کارتیلاژ مجاور را در معرض آسیب برگشت‌ناپذیر قرار میدهد. شناخت اولویت‌های ارزیابی و تسلط بر تکنیک رداکشن در نقطه مراقبت، پیامد بیمار را مستقیماً تعیین می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
دررفتگی مفاصل در هر گروه سنی رخ میدهد اما الگوی توزیعی مشخصی دارد: در جوانان غالباً ناشی از تروما پرانرژی و در سالمندان به‌دنبال سقوط با سطح انرژی کمتر است. شایع‌ترین مفصل درگیر در بزرگسالان شانه (بیش از ۵۰٪ کل دررفتگی‌ها) است؛ پس از آن مچ پا، آرنج، زانو و لگن قرار دارند. دررفتگی لگن با وجود شیوع کمتر، از نظر خطر عوارض عروقی-عصبی و نکروز آواسکولار اهمیت ویژه‌ای دارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مکانیسم معمول ترکیبی از نیروی آکسیال، چرخش و اهرم است که ظرفیت تحمل کپسول مفصلی و رباط‌های حمایتی را از حد عبور میدهد. در دررفتگی قدامی شانه (Anterior Glenohumeral Dislocation) که ۹۵٪ موارد شانه را تشکیل میدهد، هد هومروس از محوطه گلنوهومرال خارج شده و اغلب با ضایعه Bankart یا Hill-Sachs همراه است. آسیب مستقیم عروق و اسپاسم ناشی از جابه‌جایی ایسکمی بافتی سریع ایجاد می‌کند؛ به همین دلیل پنجره درمانی در دررفتگی‌های همراه با نشانه‌های عروقی کوتاه است.
۳تظاهرات بالینی
درد حاد شدید و دفورمیتی قابل رویت یا لمس معمولاً تصویر بالینی را شکل می‌دهند. بیمار اغلب اندام را در وضعیتی نگه می‌دارد که کمترین تنش را بر کپسول وارد کند. در دررفتگی شانه قدامی، بازو در ابداکشن خفیف و چرخش خارجی قرار گرفته و ناحیه دلتوئید فرو می‌نشیند. دررفتگی لگن خلفی با فلکشن، ادداکشن و چرخش داخلی اندام تحتانی تظاهر می‌یابد. ارزیابی نوروواسکولار دیستال — نبض، پرشدن مویرگی، حس، حرکت — پیش از هر اقدامی باید انجام و مستند شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص اساساً بالینی است؛ رادیوگرافی اورژانسی برای تأیید، تعیین جهت دررفتگی و رد شکستگی همراه ضروری است. بهطور استاندارد دو نما (AP و Lateral، یا Axillary برای شانه) گرفته می‌شود. CT scan نقش تکمیلی دارد و برای ارزیابی قطعات استخوانی داخل مفصل، شکستگی‌های پیچیده یا موارد دشوار پیش از رداکشن به‌کار میرود. MRI پس از رداکشن برای بررسی آسیب کارتیلاژ، رباط یا لابروم نشان‌دار است.
نکته بالینی: در دررفتگی زانو (Knee Dislocation) حتی اگر مفصل خودبه‌خود جا افتاده باشد، ارزیابی آرتری پوپلیتئال با ABI و در صورت اندیکاسیون آنژیوگرافی CT الزامی است؛ آسیب عروقی در ۱۰–۴۰٪ موارد رخ میدهد و تأخیر در تشخیص می‌تواند به از دست رفتن اندام منجر شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | ویژگی متمایز |
|---|---|
| شکستگی داخلمفصلی | دفورمیتی بدون جابه‌جایی کامل سطوح؛ تأیید با رادیوگرافی |
| سابلوکساسیون | جابه‌جایی ناقص؛ اغلب خودبه‌خود کاهش می‌یابد |
| هماتروز حاد | تورم سریع بدون دفورمیتی واضح؛ آسپیراسیون تشخیصی |
| پارگی تاندون (مثل روتاتور کاف) | درد و محدودیت حرکت بدون دررفتگی؛ تأیید با MRI |
| التهاب حاد مفصلی | بیماری زمینه‌ای؛ تروما غایب؛ تب احتمالی |
۶تدبیر درمانی
اولویت‌بندی: در حضور نشانه‌های عروقی (نبض ضعیف، ایسکمی اندام) رداکشن فوری بدون انتظار برای تصویربرداری ضرورت دارد.
آرامبخشی و بی‌دردی: Procedural Sedation با میدازولام (۰.۰۵–۰.۱ mg/kg IV) به‌اضافه فنتانیل (۱–۲ µg/kg IV) یا کتامین (۱–۱.۵ mg/kg IV) استاندارد است. بلوک داخلمفصلی با لیدوکائین ۱٪ (۲۰ mL برای شانه) جایگزین مناسب در محیطهای با منابع محدود است.
رداکشن شانه: تکنیک‌های Cunningham، Stimson یا Milch در مقایسه با Kocher عارضه کمتری دارند و ارجح‌اند. پس از رداکشن تأیید رادیوگرافیک و ارزیابی مجدد نوروواسکولار الزامی است.
دررفتگی لگن: باید ظرف ۶ ساعت از تروما رداکشن انجام شود تا خطر نکروز آواسکولار به حداقل برسد؛ معمولاً به بیهوشی عمومی نیاز است.
پس از رداکشن: ایموبیلیزاسیون کوتاه‌مدت (۱–۳ هفته بسته به مفصل)، سپس فیزیوتراپی زودهنگام برای بازیابی تثبیت دینامیک.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض حاد شامل آسیب عروقی، آسیب عصبی (اکسیلاری در شانه، پرونئال مشترک در زانو) و شکستگی همراه است. عوارض دیررس عبارتند از بی‌ثباتی مزمن (Recurrent Instability)، نکروز آواسکولار (به‌ویژه در لگن و شانه)، آرتروز پس از تروما و سفتی مفصل. پیش‌آگهی به سرعت رداکشن، وجود شکستگی همراه و میزان آسیب بافت نرم بستگی دارد. دررفتگی اول شانه در بیماران زیر ۲۰ سال با نرخ عود ۸۰–۹۰٪ همراه است و اغلب نیاز به ترمیم جراحی دارد.