رتینوپاتی نوزاد نارس (Retinopathy of Prematurity - ROP) یک اختلال واسکولوپرولیفراتیو شبکیه در حال رشد است که در نوزادان نارس رخ می‌دهد و از علل اصلی قابل‌پیشگیری کوری در دوران کودکی به شمار می‌رود. با بهبود نرخ بقای نوزادان با وزن بسیار کم، بار این بیماری به‌ویژه در کشورهای با درآمد متوسط در حال افزایش است. شناخت دقیق معیارهای غربالگری و بازه درمانی، تعیین‌کننده پیامد بینایی نهایی این نوزادان است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
ROP به‌طور عمده نوزادان با سن حاملگی کمتر از ۳۲ هفته یا وزن تولد زیر ۱۵۰۰ گرم را درگیر می‌کند. شیوع بیماری با درجه نارسی رابطه معکوس مستقیمی دارد؛ در نوزادان زیر ۱۰۰۰ گرم، تا ۸۰٪ نوعی از ROP را تجربه می‌کنند، هرچند اغلب خودبه‌خود بهبود می‌یابد. افزایش قابل‌توجه ROP در کشورهای با درآمد متوسط، از جمله ایران، به دلیل بهبود بقای نارس‌ترین نوزادان بدون توسعه هم‌زمان زیرساخت‌های غربالگری است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
رشد عروقی شبکیه از هفته ۱۶ حاملگی آغاز و تا هفته ۴۰ کامل می‌شود. ROP در دو مرحله متوالی پیش می‌رود:
- مرحله اول (وازواُبلیتراسیون): اکسیژن مکمل بالا، VEGF را سرکوب کرده و رشد عروقی طبیعی را متوقف می‌کند؛ ناحیه آواسکولار شکل می‌گیرد.
- مرحله دوم (واسکولوپرولیفراسیون): شبکیه آواسکولار در معرض هایپوکسی نسبی قرار می‌گیرد، VEGF افزایش می‌یابد، و نووسکولاریزاسیون بیمارگون پدید می‌آید.
عوامل خطر شامل: سن حاملگی کمتر از ۳۲ هفته، وزن تولد زیر ۱۵۰۰ گرم، نوسانات اشباع اکسیژن، سپسیس، انتقال خون مکرر، و محدودیت رشد داخل رحمی.
۳تظاهرات بالینی
ROP در مراحل اولیه علامت بالینی قابل‌مشاهده‌ای ندارد و تشخیص کاملاً بر پایه معاینه چشم‌پزشکی است. طبقه‌بندی بین‌المللی (ICROP3) سه محور اصلی دارد:
- ناحیه (Zone): Zone I شامل قطب خلفی حول دیسک اپتیک با بدترین پیش‌آگهی؛ Zone II تا اوره سراتا در سمت بینی؛ Zone III محیطی‌ترین ناحیه.
- مرحله (Stage): از خط حدفاصل ساده (Stage 1) تا برجستگی (Stage 2)، نووسکولاریزاسیون خارج شبکیه‌ای (Stage 3)، جداشدگی جزئی (Stage 4)، و جداشدگی کامل شبکیه (Stage 5).
- Plus disease: پیچش و گشادی وریدهای قطب خلفی؛ نشانه فعالیت بیماری و فاکتور کلیدی در تصمیم درمانی.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
معیارهای غربالگری (AAP 2022): نوزادان با وزن تولد < ۱۵۰۰ گرم یا سن حاملگی ≤ ۳۰ هفته؛ همچنین نوزادان ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ گرمی با سیر ناپایدار بالینی به تشخیص نئوناتولوژیست.
زمان‌بندی اولین معاینه: سن پُست‌منستروال (PMA) ۳۱ تا ۳۳ هفته، یا ۴ تا ۶ هفته پس از تولد، هر کدام دیرتر باشد. فاصله معاینات بعدی بر اساس یافته تعیین می‌شود (هفتگی تا دو هفته‌ای).
روش: افتالموسکوپی غیرمستقیم بیناکولار با فشار صلبیه، توسط چشم‌پزشک آشنا با ROP.
نکته بالینی: در ROP Zone I با Plus disease، تزریق داخل زجاجیه آنتیVEGF نسبت به لیزر ارجح است؛ اما بیمار باید حداقل تا PMA ۵۵ هفته تحت پایش فشرده بماند، چون امکان عود در Zone های محیطیتر وجود دارد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی کلیدی |
|---|---|
| FEVR (Familial Exudative Vitreoretinopathy) | سابقه خانوادگی، بدون نارسی |
| Coats disease | پسران، یک‌طرفه، اگزودای زیر شبکیه |
| Persistent Fetal Vasculature (PFV) | یک‌طرفه، میکروفتالمی همراه |
| Retinoblastoma | لکوکوری، ارتباطی با نارسی ندارد |
| Incontinentia Pigmenti | دختران، ضایعات پوستی مشخص، X-linked |
۶تدبیر درمانی
بر اساس پروتکل ETROP، Type 1 ROP نیاز قطعی به درمان دارد: هر Stage در Zone I با Plus disease، Stage 3 در Zone I بدون Plus، یا Stage 2 و 3 در Zone II با Plus disease. درمان باید در کمتر از ۷۲ ساعت پس از تشخیص انجام شود.
گزینه‌های درمانی:
- لیزر فتوکواگولاسیون: استاندارد طلایی برای Zone II و III؛ شبکیه آواسکولار را آبله می‌کند و از نووسکولاریزاسیون جلوگیری می‌کند.
- تزریق داخل زجاجیه آنتیVEGF: ارجح برای Zone I و Aggressive ROP؛ بواسیزوماب ۰.۶۲۵ mg/0.025 mL یا رانیبیزوماب ۰.۲ mg/0.02 mL؛ نیاز به پایش فشرده تا PMA ۵۵ هفته دارد.
- جراحی ویتره‌رتینال: برای Stage 4b و 5؛ ویترکتومی پارس‌پلانا یا اسکلرال باکل.
۷عوارض و پیش‌آگهی
Stage 1 و 2 در اکثر موارد به پسرفت خودبه‌خود منجر می‌شوند. با درمان به‌موقع Type 1، نتایج بینایی در بیشتر بیماران قابل‌قبول است. عوارض دیررس شامل:
- جداشدگی شبکیه و از دست دادن دید در Stage 4b-5
- میوپی بالا، به‌ویژه پس از لیزر در Zone I
- استرابیسم و آمبلیوپی
- گلوکوم ثانویه یا کدورت عدسی در Stage 5
پیامد نهایی به ناحیه، مرحله، زمان درمان، و پیگیری منظم بستگی دارد؛ تاخیر در ارجاع یا درمان، حتی در بیماری‌های قابل‌درمان، ممکن است به کوری دائمی منجر شود.