درد قفسه سینه یکی از شایع‌ترین شکایاتی است که پزشک اورژانس با آن روبرو می‌شود، اما طیف علل آن از اسپاسم مری تا انفارکتوس حاد میوکارد و دیسکسیون آئورت گسترش دارد. سرعت در شناسایی علل تهدیدکننده حیات و اتخاذ رویکرد سیستماتیک — نه صرفاً تجربی — تعیین‌کننده پیامد است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
درد قفسه سینه حدود ۵ تا ۸ درصد از مراجعات اورژانس بزرگسالان را تشکیل می‌دهد. در مطالعات بزرگ جمعیتی، تنها ۱۰ تا ۱۵ درصد این بیماران سندرم حاد کرونری (ACS) دارند، اما این تشخیص به دلیل پیامدهای وخیم بالاترین اولویت افتراق را دارد. علل تهدیدکننده حیات دیگر — آمبولی ریه، دیسکسیون آئورت، پنوموتوراکس تنشی و تامپوناد قلبی — در مجموع کمتر از ۵ درصد موارد را تشکیل می‌دهند، ولی هر تاخیر در شناسایی آن‌ها می‌تواند کشنده باشد. عوامل خطر کلاسیک (سن، دیابت، هیپرتانسیون، سیگار، سابقه خانوادگی) در اورژانس ارزش پیش‌بینی محدودی دارند و نباید تنها راهنما باشند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
از دیدگاه آناتومیک، منشاء درد می‌تواند قلبی، آئورتی، ریوی، گوارشی، عضلانی-اسکلتی یا روان‌پزشکی باشد. در ACS، پارگی پلاک آترواسکلروتیک سبب تشکیل ترومبوس و ایسکمی میوکارد می‌شود. در آمبولی ریه، انسداد شریان ریوی فشار بطن راست را افزایش داده و هیپوپرفیوژن ریوی ایجاد میکند. دیسکسیون آئورت با ورود خون به لایه مدیا همراه است و می‌تواند شاخه‌های اصلی را درگیر سازد. در پنوموتوراکس تنشی، تجمع هوا داخل پلور با انحراف مدیاستن، بازگشت وریدی را مختل میکند. درک این مکانیسم‌ها در انتخاب ابزار تشخیصی و اولویت‌بندی درمان مستقیماً راهگشاست.
۳تظاهرات بالینی
سه سوال کلیدی در شرح حال: ویژگی درد (کیفیت، محل، تشعشع، عوامل تشدیدکننده و تسکین‌دهنده)، زمان‌بندی (ناگهانی در مقابل تدریجی)، و علائم همراه (تنگی نفس، تعریق، سنکوپ، تپش قلب).
- ACS: درد فشاری یا احساس سنگینی در قفسه سینه، تشعشع به بازو، فک یا کتف، همراه با تعریق سرد و تهوع.
- دیسکسیون آئورت: درد ناگهانی «پاره‌شونده» بین دو کتف، بدون تخفیف با نیتروگلیسیرین.
- آمبولی ریه: درد پلوریتیک (تیز، تشدید با تنفس)، تاکیکاردی، هیپوکسی.
- پنوموتوراکس: درد یک‌طرفه تیز، تنگی نفس حاد، کاهش صدای تنفس.
- پریکاردیت: درد وضعیتی (تخفیف در خم‌شدن به جلو)، اصطکاک پریکاردی در سمع.
نکته بالینی: حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد انفارکتوس‌های حاد، به‌ویژه در زنان، افراد مسن و بیماران دیابتی، بدون درد کلاسیک تظاهر می‌یابند؛ تنگی نفس، خستگی غیرمعمول یا سنکوپ می‌توانند تنها معادل ایسکمی باشند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
گام اول — ارزیابی فوری (۰ تا ۱۰ دقیقه): علائم حیاتی، اکسیمتری، دسترسی وریدی، ECG 12 لیدی. هدف: شناسایی فوری علل تهدیدکننده حیات پیش از هر چیز.
گام دوم — آزمون‌های اولیه: CBC، BMP، تروپونین پرحساسیت (hs-Troponin) در ورود و ۱ تا ۳ ساعت بعد، D-dimer در صورت احتمال آمبولی ریه، BNP یا NT-proBNP اگر نارسایی قلبی مطرح است.
گام سوم — تصویربرداری: CXR استاندارد برای همه. CT آنژیوگرافی قفسه سینه برای آمبولی ریه یا دیسکسیون آئورت. اکو بدساید (POCUS) برای تامپوناد، هیپوکینزی موضعی و عملکرد بطن.
پروتکل ESC 0h/1h با hs-Troponin برای rule-in یا rule-out سریع ACS در اغلب مراکز استاندارد مراقبت است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| علت | ویژگی بارز | اقدام کلیدی |
|---|---|---|
| STEMI/NSTEMI | تروپونین بالا، تغییر ECG | کاتتریزاسیون اورژانس |
| آمبولی ریه | تاکیکاردی، هیپوکسی، S1Q3T3 | CT آنژیو، ضدانعقاد |
| دیسکسیون آئورت | اختلاف فشار بین اندام‌ها | CT آئورت اورژانس |
| پنوموتوراکس تنشی | غیاب صدای تنفس، هیپوتانسیون | سوزن‌زنی اضطراری |
| تامپوناد قلبی | تثلیث بک، ضربان متناوب | پریکاردیوسنتز |
| پریکاردیت | ST-صعودی منتشر، اصطکاک | NSAID، کلشیسین |
| اسپاسم مری / GERD | تسکین با آنتی‌اسید، بدون تغییر ECG | آزمون درمانی |
۶تدبیر درمانی
ACS: آسپیرین ۳۲۵ mg بلافاصله، سپس P2Y12 inhibitor (کلوپیدوگرل ۶۰۰ mg یا تیکاگرلور ۱۸۰ mg). نیتروگلیسیرین ۰.۴ mg زیرزبانی هر ۵ دقیقه تا سه دوز در صورت عدم هیپوتانسیون. در STEMI، هدف PCI اولیه کمتر از ۹۰ دقیقه است؛ اگر PCI در دسترس نیست، فیبرینولیز با آلتپلاز اندیکاسیون دارد.
آمبولی ریه با ناپایداری همودینامیک: ترومبولیز سیستمیک (آلتپلاز ۱۰۰ mg در ۲ ساعت) یا امبولکتومی مکانیکی.
دیسکسیون آئورت نوع A: اورژانس جراحی؛ تا انتقال، کنترل فشار خون با لابتالول وریدی یا نیتروپروساید.
پنوموتوراکس تنشی: سوزن‌زنی فوری در فضای بین‌دنده‌ای دوم خط وسط ترقوه‌ای، سپس درناژ با لوله.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پیش‌آگهی به علت زمینه‌ای و سرعت مداخله بستگی مستقیم دارد. در STEMI، مرگ‌ومیر بیمارستانی با PCI اولیه به کمتر از ۵ درصد می‌رسد. دیسکسیون آئورت نوع A بدون جراحی مرگ‌ومیر ۱ تا ۲ درصد به ازای هر ساعت تاخیر دارد. آمبولی ریه با ناپایداری همودینامیک، مرگ‌ومیر ۳۰ روزه ۲۵ تا ۵۰ درصد دارد. موارد خوش‌خیم (عضلانی-اسکلتی، گوارشی، اضطراب) پیش‌آگهی عالی دارند، اما این تشخیص‌ها باید پس از رد قطعی علل تهدیدکننده حیات داده شوند، نه به عنوان نقطه شروع ارزیابی.